【正文】 顯腫大表現(xiàn)，無(wú)血紅蛋白尿。所以暫不考慮肝細(xì)胞性黃疽。入院前肝炎系列檢查均為陰性，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。 ? 家族中有類(lèi)似疾病史。體檢發(fā)現(xiàn) :體溫 38C176。 ? 膽總管結(jié)石 。0X109。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛， Murphy征陽(yáng)性。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。 ? 病例特點(diǎn) : 患者系中年女性。腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及， Murphy征陽(yáng)性。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。 ，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便?；颊哂?2022年 2月開(kāi)始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時(shí)間約 12小時(shí)，無(wú)明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見(jiàn)，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。 查房記錄 搶救記錄 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)完成 ， 包括： 病情變化情況 ， 搶救時(shí)間及措施 ， 參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng) 。 ? 當(dāng)涉及司法鑒定、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛等時(shí)，病歷又是 “法律文書(shū)” 國(guó)家衛(wèi)生部 《 病歷管理規(guī)定 》 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén) （ 急 ） 診病歷 、 住院病歷 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 檢驗(yàn)報(bào)告 、 醫(yī)學(xué)影像資料 、 特殊檢查 （ 治療 ）同意書(shū) 、 手術(shù)同意書(shū) 、 手術(shù)及麻醉記錄單 、 病理資料 、 護(hù)理記錄 、 出院記錄等 。 國(guó)家衛(wèi)生部 《 病歷管理規(guī)定 》 第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí) ， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（ 兼 ） 職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下 ， 封存 死亡病例討論記錄 、疑難病例討論記錄 、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 、會(huì)診記錄 、 病程記錄 等 。 首次病程記錄必須有 ： （ 1）病例概述 （ 2）病例特點(diǎn) （ 3）診斷依據(jù)及鑒別診斷 （ 4）診療計(jì)劃 （ 1）病例概述和病例特點(diǎn)： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目， 主訴 簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史， 與本次疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史， 體格檢查（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征， 體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時(shí)注重突出專(zhuān)科病歷的有關(guān)特點(diǎn)）， 重要的輔助檢查結(jié)果等。每 12個(gè)月發(fā)作 1次，能自行緩解。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn) 《 醫(yī)療文書(shū)示范文本 》 ? “慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。入院查體 :體溫38C176。無(wú)移動(dòng)性濁音。間歇性右上腹脹痛 3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛 17小時(shí)后能自行緩解。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。幾，中性粒細(xì)胞 0 ? 膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛， Murphy征陽(yáng)性。 ? 鑒別診斷 : ? 肝細(xì)胞性黃疽 :也括病毒性肝炎、藥物性肝炎等。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素 3+。 ? 溶血性貧血 :該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。所以目前暫不考慮溶血性貪此。影像學(xué)檢查尤其是 MRCP可發(fā)現(xiàn)壺腹部周?chē)嘉恍圆∽?、膽囊積液。進(jìn)行 常規(guī)心電圖 、胸部 X線等檢查 。 ? 持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。每日輸液量25003000ml。 同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者病情。入院后輔助檢查提示 :血清肝酶普遍升高，總膽紅素為 30Oumol/L，直接膽紅素為 2l0umol/L，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。肝炎系列檢查陰性。上級(jí)醫(yī)生 :王 ** 2022012 11:35:02手簽 :王 **經(jīng)治醫(yī)生 :也滿(mǎn)意手簽 :也滿(mǎn)意 ? 2022010315:05:30 ? 患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。(3)影像學(xué)檢查示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石，急性膽囊炎及膽囊結(jié)石 。 ? 20220105 12:01:43 術(shù)前小結(jié) ? ID號(hào) 12345678 姓名 :尤禮貌 性別 :女 年齡 :45歲 單位 :蘭州市卷煙廠身份 :工人 ? 術(shù)前診斷 : ? 急性膽管炎 。黃疽、發(fā)熱及上腹痛 3天，呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。 MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。8 C176。 ? 糞常規(guī) :正常。 ? 肝功能 :總膽紅素 120umol/L，直接膽紅素 95umol/L，堿性磷酸酶 15OU/L,r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 105U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 80U/L，其余指標(biāo)正常。 ? 1其他 :肝炎系列、抗 HIV、梅毒抗體等檢測(cè)均為陰性。 ? 肺臟功能 :良好。 ? 水電解質(zhì)及酸堿平衡 :正常。 ? 手術(shù)日期 :20220106。 ? 手術(shù)要點(diǎn) :常規(guī)取右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹，分離可能存在的腹腔粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，確切處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，切除膽囊，縫合膽囊床，十二指腸上緣上 73cm縱形切開(kāi)膽總管，取石鉗取膽總管結(jié)石，膽道鏡檢查取石，膽遣鏡檢查肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石后， 0損傷鄰近臟器，如胃、結(jié)腸、十二指腸等，造成胃瘺、結(jié)腸瘺、十二指腸瘺等，這些并發(fā)癥均可造成多器官功能障礙綜合征 。術(shù)后腸粘連、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良等 。 ? 手術(shù)預(yù)期效果 :痊愈。 ? 冰凍病理檢查同意書(shū)不需進(jìn)行冰凍病理檢查。 ? 普魯卡因皮試陰性。 ? 1留置胃智 :留置。膽總管結(jié)石 。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 手術(shù)切口 :取右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，長(zhǎng)約 12cm，電刀依次入腹，電凝或結(jié)扎止血，大紗布?jí)|護(hù)創(chuàng)。胃腸道無(wú)異常。探查 T管引流、術(shù)中膽道鏡檢查取石術(shù)。從膽囊底部開(kāi)始，距肝臟 12cm，見(jiàn)膽汁呈淡黃色，含大量炎性絮狀物，取石鉗取出 2杖混合性結(jié)石，最大直徑均為 0取出第 3杖膽總管結(jié)石后，膽道鏡經(jīng) 十二指腸乳頭順利進(jìn)入十二指腸，左右肝管及其分支未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。再次檢查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)膽漏及滲血后，依次縫合腹壁各層。敷料清點(diǎn)情況 :紗布器械 2遍對(duì)數(shù)。膽總管結(jié)石 。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 回病房時(shí)間 11時(shí) 40分 ? 術(shù)后診斷 :急性膽管炎 。5cm，膽囊及膽總管內(nèi)均可觸及結(jié)石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質(zhì)地中等，色譯呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。 ? 麻醉平穩(wěn)、麻醉效果好 :病變部位處理徹底 。 ? 留置導(dǎo)管名稱(chēng)及數(shù)量 (拔管時(shí)間 ） 膽總管 T型引流管 1根、溫氏孔旁腹腔引流管 1根。 ? 尿管 :留置并記尿量 。 ? 輸液 :每日輸液總量約 250OmI30OOml。 ? ? 1其他治療用藥 :(1)止血藥物 :氨甲苯酸注射液 0維生素 Kl注射液 )肌注，每 8小時(shí)一次 。 ? 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施 :術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、腹腔內(nèi)出血、急性胃粘膜病變、膽接、 切口裂開(kāi)或愈合不良 等，給予抗生素、止血藥物、抗酸藥物等治療，密切觀察全身、腹部及各引流情況，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。(4)注意肺部情況，防止肺部并發(fā)癥 。 T型引流管引流出2叨血淺黃色膽汁，含較多絮狀物，無(wú)細(xì)小結(jié)石。8 C176。繼續(xù)給予抗生素、上血、抗酸、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。腹腔引流管未引流出液體。皮膚及鞏膜黃染減輕不明顯，雙肺未聞及干、濕性鑼音，腹部腸鳴音弱， 12次/分，雙下肢無(wú)腫脹或水腫。胃腸遣功能己部分恢復(fù)，現(xiàn)腸鳴音還軟弱。明晨復(fù)查肝功能、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)。無(wú)痰，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)高熱及寒戰(zhàn)。腹腔引日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查 T管引流、術(shù)申膽道鏡取石術(shù)。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。查體發(fā)現(xiàn) :體溫 38T，脈搏 90次 /分。總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主。于 2022年 01月 06日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查 T管引流、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。現(xiàn)腹腔引流管己拔除， T型管引流良好，切口甲級(jí)愈合并己拆線，進(jìn)半流食良好，大小便基本正常。出院診斷 :急性膽管炎 。 ? 建議 :近期清淡飲食， T型管周?chē)ㄆ诟鼡Q敷料，術(shù)后 1個(gè)月開(kāi)始逐步夾閉 T型臂 (具體夾管方式已交待病人） ? 復(fù)診時(shí)間 :術(shù)后 2個(gè)月末院行 T管造影檢查，考慮能否拔除 T型智。經(jīng)禁食、胃腸喊壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及白細(xì)胞正常，皮膚及鞏膜黃疽有所喊退。 ? 手術(shù) (特殊診療 ):膽囊切除、膽總管探查 T管引流、術(shù)中膽道鏡取