【正文】 胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽、腸肝循環(huán)促進(jìn)膽汁分泌。 排出膽汁 :膽囊收縮素 (CCK) 、 迷走神經(jīng) →收縮 分泌粘液 :20ml/d， 主要是粘蛋白 ， 保護(hù)潤滑膽囊粘膜 。 壺腹癌發(fā)生在此 9/95 Oddi括約?。?sphincter of Oddi） 為包繞在肝胰壺腹周圍的平滑肌。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側(cè)下行， 70％與胰管匯合成膨大的 Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約， 匯合處有括約肌圍繞 (稱 Oddi括約肌 )可控制膽汁、胰液的排出。 4/95 膽囊 gallbladder 5/95 膽囊管開口變異 6/95 膽管系統(tǒng) 左右肝管 :左肝管長 ， 右肝管長 1cm， 直徑均為 。 膽囊管及其開口處變異較多 ， 手術(shù)中應(yīng)予以注意 。膽 道 外 科 疾 病 BILIARY TRACT SURGICAL DISEASES 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科 Department of hepatobiliary surgery the first hospital of Shanxi Medical University 劉建生 2/95 肝外膽道應(yīng)用解剖 3/95 膽囊 gallbladder 膽囊 呈梨形長 7～ 9cm， 寬 ～ ， 容積 30～50ml， 分為底 、 體 、 頸三部 。 膽囊動脈 來自右肝動脈 ， 靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門 V。 肝總管 :長約 2～ 4cm ,直徑約為 ～ ， 來自肝葉 (段 )的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。結(jié)石易嵌頓于此。在膽總管和胰管末段也分別有膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌包繞。 膽囊管梗阻時(shí)呈 白膽汁 、 膽囊積液 。 膽汁的作用 : ?乳化脂肪，協(xié)助 脂溶性維生素 吸收 ?刺激腸蠕動和肝細(xì)胞分泌膽汁 ?抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成 ?中和胃酸 15/95 膽汁代謝 膽汁酸 (膽鹽 )隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨膽汁排至腸道， 90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為 腸肝循環(huán) 。 禁忌癥 :碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染 治療 ： PTBD可解除膽道梗阻， 可臵入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。 并發(fā)癥 :急性胰腺炎、膽道炎。 32/95 膽結(jié)石的類型 膽色素結(jié)石 : ?75%位于膽管 ， 以膽紅素為主 。 34/95 膽結(jié)石的類型 混合性結(jié)石 : ?60% 膽囊、 40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。 造成三者比例失調(diào)的因素： 1. 代謝異常 ， 膽汁酸池 ↓， 腸肝循環(huán)障礙等 2. 膽囊作用 ， 炎癥粘膜吸收膽鹽 ↑， 上皮結(jié)石核心 3. 其他 ， 妊娠 、 迷切 、 胃切除膽囊排空 ↓ 38/95 Admirand Small三角 （ 1968年） ABC線以內(nèi)膽固醇處于溶解狀態(tài) 39/95 膽色素結(jié)石成因 TMaki 膽道感染 : ?大腸桿菌產(chǎn)生 β葡萄糖醛酸酶 ， 將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素 ， 與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣 ， 沉淀后即成為膽色素結(jié)石 。 膽囊炎與膽石癥常合并存在 。 蛔蟲鉆膽 ， 帶入細(xì)菌 。 44/95 急性膽囊炎病理 單純性膽囊炎 : ?膽囊壁充血 ， 粘膜水腫 ， 白細(xì)胞浸潤 。 ? 腔內(nèi)充滿膿液 ， 隨膽汁流入膽總管 ， 引起 Oddi括約肌痙攣 ， 造成膽管炎 、 膽源性胰腺炎等并發(fā)癥 。 ?此時(shí)手術(shù)困難 ， 解剖不清 ， 不得不行膽囊造瘺術(shù) 。 1948年阿根廷醫(yī)生 Pablo Mirizzi 首次報(bào)道并命名 49/95 體征 Murphy征陽性 : ?在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí) ， 囑病人深吸氣 ，至膽囊被觸及時(shí) ， 病人因疼痛而停止呼吸 。 50/95 B超 B超 :光團(tuán)和聲影。 ?禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。 手術(shù)方法 : ?由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷 ?自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。 術(shù)后不需縫線，只需創(chuàng)可貼即可，術(shù)后次日可進(jìn)食，平均住院三天左右便可出院。 不僅是外科原則，在所有的醫(yī)學(xué)治療中，減少機(jī)體的損傷是一個(gè)永恒的主題。 60/95 膽囊造瘺術(shù) 僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴(yán)重；病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者。 繼發(fā)性膽管結(jié)石 :來于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。并發(fā)膽道出血。 膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿 →粘膜壞死脫落 →管壁多處潰瘍 →膽道出血 。 肝內(nèi)膽管也擴(kuò)張，相應(yīng)肝臟破壞、萎縮。 慢性反復(fù)感染 →膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成，肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維增生 → 膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。 并發(fā)肝膿腫 、 膽汁性肝硬化 、 門脈高壓 、 肝膽管癌 。 慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者 ， 可能僅表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱 、 肝區(qū)隱痛不適 、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高 ， 臨床上常誤診為 “ 慢性肝炎 ” 、 “ 膽囊炎 ” 等 。 71/95 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)了解病人藥物過敏史 、 激素應(yīng)用情況 。 術(shù)前三天應(yīng)注射 Vitk 。 過敏試驗(yàn) :如碘 、 青鏈霉素 、 有關(guān)麻醉藥等過敏試驗(yàn) 。 目的 :探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道， T管引流。 73/95 膽總管探查 指征 : ?術(shù)前有梗阻黃疸病史 ?膽總管直徑超過 1cm ?膽管穿刺抽出膿液 ?捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石或腫塊 ?胰腺有急性、慢性炎癥病變 ?膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬 術(shù)后 T管引流至少 2周。 需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。 頭低位 30176。 ? 適應(yīng)證 :①膽總管明顯擴(kuò)大 ≥ ②膽道下端梗阻難以手術(shù)解除，但上端通暢。 ?指征 :① 縮窄性十二指腸乳頭炎 、 膽總管明顯增粗 ，直徑在 ～ ； ② 慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻 。 80/95 膽總管十二指腸吻合術(shù) 81/95 十二指腸乳頭切開成形術(shù) 82/95 肝葉切除術(shù) 適用 : ?肝內(nèi)膽管結(jié)石多 ?局限于一側(cè)肝葉 (段 )內(nèi) ?肝組織有萎縮 83/95 術(shù)后有關(guān)處理 半臥位 禁食 膽腸吻合持續(xù)胃腸減壓 抗生素用到體溫正常為止 靜脈補(bǔ)液 ， 必要時(shí)輸血 杜冷丁阿托品止痛 。 急性期后 4～ 6周，再行膽道確定性手術(shù)。 先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使 Oddi括約肌收縮 (所謂關(guān)門 )，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高， 40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電極等治療，使 Oddi括約肌開放 (開門 )，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。去氧鵝膽酸 (CDCA)、 熊脫氧膽酸 (UDCA)行溶石治療。 急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。 1959年 Reynolds補(bǔ)充后兩項(xiàng)，稱 Reynolds’ pentad ?WBC＞ 2萬、血小板 ↓凝血酶原時(shí)間延長。 ? 血小板降低：＜（ 10～ 20） 109/L， 表示預(yù)后差。 93/95 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查 ? B超檢查：可清楚的顯示膽道梗阻的部位和病變的性質(zhì)（結(jié)石、腫瘤），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況。對于不具有典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在 39oC以上，脈搏＞ 120次 /分，白細(xì)胞＞ 20 109/L， 血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。說明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進(jìn)展。 98/95 治 療 手術(shù)治療： 首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效。膽囊造口術(shù)一般難以達(dá)到有效的膽道引流，不宜采用。 處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。 進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心。 腹痛多為陣發(fā)性 、 間歇發(fā)作 ，疼痛過后 ， 可安靜如常人 ， 精神萎糜 。 合并急性胰腺炎時(shí)，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部。 112/95 體征 腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。 113/95 化驗(yàn) 早期 WBC輕度升高，嗜酸白細(xì)胞多增高。 后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。 檢查 :B超典型的等號征。 利膽驅(qū)蛔 :烏梅湯加減 。 控制感染 :抗生素 、 消炎利膽片等 。 117/95 膽囊息肉樣病變 腫瘤性 :腺瘤、腺癌 非腫瘤性 :膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生 B超見回聲光團(tuán)，不伴聲影 大于 1cm寬基、伴結(jié)石者膽囊切除 118/95 膽囊癌 gallbladder cancer 6070歲老年女性多見、 85%伴膽囊結(jié)石 80%為腺癌，超過粘膜層預(yù)后差 Nevin分 5期 :Ⅰ 期 :粘膜內(nèi)原位癌、 Ⅱ 期 :侵犯粘膜和肌層、 Ⅲ 期 :侵及漿膜層、 Ⅳ 期 :侵及漿膜有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 Ⅴ :肝及其他臟器轉(zhuǎn)移 臨床分三期 :Ⅰ 期非浸潤性原位癌、 Ⅱ 期早期浸潤，侵犯漿膜和膽囊床、 Ⅲ 期晚期浸潤，廣泛轉(zhuǎn)移