【正文】 謝變化 和營(yíng)養(yǎng)支持 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 高乃康 ? 顱腦損傷后的代謝由于神經(jīng)介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放、無(wú)用底物的循環(huán)、體溫升高和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率升高等原因，可使病人能量消耗增加 2050%,通常這一作用在損傷后 812小時(shí)不會(huì)被觀察到，直到病人渡過(guò)低潮期，進(jìn)入高代謝期，能量消耗的增加才十分明顯。通常重型顱腦損傷的代謝率（ EE）為 120170%，尿氮排泄（ UN）為 ，僅次于重度燒傷。 ? 腦損傷后腦組織中產(chǎn)生白細(xì)胞介素 1（ IL1），它在腦室中具有更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，可以刺激前列腺素 E和骨髓粒細(xì)胞增生，從而引起急性期反應(yīng)。 31%，但是腦死亡者能量消耗并不高。 ? 治療操作 氣管切開(kāi)、氣管插管、導(dǎo)管放置均可增加代謝消耗，機(jī)械輔助呼吸同步時(shí)可降低代謝消耗。 機(jī)體對(duì)能量和 蛋白質(zhì)的需要增加 攝入能量和 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足 應(yīng)激反應(yīng) 高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì) 消化道結(jié)構(gòu)功能受損 攝食困難 營(yíng)養(yǎng)支持的意義 ? 保護(hù)和改善灌注與氧合作用 。在身體健康時(shí)，糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素及水等營(yíng)養(yǎng)素的消耗與補(bǔ)充自然地維持在平衡狀態(tài)。 ? Kwashiorkor蛋白質(zhì)缺乏 —主要表現(xiàn)為：內(nèi)臟蛋白丟失，脂肪儲(chǔ)存正常，低蛋白血癥及水腫。 蔣朱明，等主編， 2022年 4月第 2版； 重癥腦損傷后胃腸道特點(diǎn) ? 嚴(yán)重應(yīng)激 ,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 ? 休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染 —SIRS、 SEPSIS、 MODS ? 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒(méi)有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位 直腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸高度水腫，布滿紫黑色凝血塊，粘膜表面大量偽膜形成 如何 保護(hù)腸黏膜屏障 ? 增加腸道的血液灌注 ? 促進(jìn)腸蠕動(dòng) ? 維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖 ? 降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng) ? 激活腸道免疫系統(tǒng) ? 刺激 膽汁與胰液的分泌 胃腸道激素分泌 淋巴液引流 病人營(yíng)養(yǎng)支持的基本思路 （ 3W3H原則 ） ? （ Why）解決為什么要營(yíng)養(yǎng)支持 ? （ When）什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 ? （ How）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑是什么 ? （ What）給什么營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) ? （ How much）給多少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) ? （ How Long）以及營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)的時(shí)間 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 ? 時(shí)間 傾向于早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。 ? 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 ? 免疫營(yíng)養(yǎng)支持 ? 代謝支持 人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝 （能量代謝） ? 能量（ Energy）是維持體溫及一切生命活動(dòng)的基本保障。 ? 基礎(chǔ)能量消耗（ BEE）： ? 男性 BEE（ Kcal）=+ W+ A ? 女性 BEE（ Kcal）=+ W+ A W體重（ kg） H身高（ cm） A年齡（年） 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 ? TPN能早期提供大量營(yíng)養(yǎng)，但它可引起高血糖、能耗增加、體液容量過(guò)多、敗血癥等，近年來(lái) EN技術(shù)的發(fā)展，早期同樣能夠進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，故目前多采用EN作為主要的營(yíng)養(yǎng)方式。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分而來(lái)源平衡的氮源。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) —外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志。 ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的飛躍，開(kāi)始于本世紀(jì)五十年代。 1987年 Shike等建立經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)。 1993年 《 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 》 創(chuàng)刊， 1994年 《 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 》 創(chuàng)刊，都為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的研究與應(yīng)用提供了交流的園地。 飲食方法 從稀到濃 從慢到快 加用胃動(dòng)力藥 針灸、中藥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng) ? 飲食前要觀察病人有無(wú)腹瀉、腹脹和消化道出血 ? 為避免返流宜采用頭高 30度位，使用胃復(fù)安、嗎叮琳促進(jìn)胃排空； ? 可用止瀉藥控制腹瀉； ? 若胃潴留大于 300ml/6h，應(yīng)減緩胃內(nèi)飲食； ? 若從口、咽、氣管內(nèi)吸出所飼食物或腹瀉不止，應(yīng)停用 EN而改用 TPN； ? 定期作胃內(nèi)容物檢查，經(jīng)明確飼食管的位置或有無(wú)幽門反流； ? 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的鑒測(cè)及時(shí)調(diào)整飲食。 ? 正常狀態(tài)時(shí) ， 腸道對(duì)微生物及毒素的入侵具有良好的屏障作用 。 體內(nèi)微生態(tài)失調(diào)與抗生素 ? 機(jī)體免疫力低下 ? 局部環(huán)境改變 ? 使用廣譜抗生素 ? 正常菌群發(fā)生以定量變化為主的改變，腸道菌群失調(diào)，生物屏障被破壞，腸道定植抗力減弱，使腸球菌、真菌過(guò)度生長(zhǎng) 直腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸高度水腫， 布滿紫黑色凝血塊，粘膜表面大量偽膜形成 早期診斷 ,正確治療 ? 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保持腸道屏障功能，營(yíng)養(yǎng)液中的一些特殊物質(zhì)，如谷氨酰胺等 ,可增強(qiáng)腸道和全身免疫 . ? 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善抗生素致偽膜性腸炎愈后，縮短住院時(shí)間 ,降低死亡率 . 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后 9天 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是可有可無(wú) ,而是治療的一部分 給予好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素 危重病人用 抗生素特點(diǎn) ? 在原有疾病的基礎(chǔ)上 ,為了預(yù)防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素 ? 或?yàn)榱酥委熞延械母腥鹃L(zhǎng)期使用抗生素 ? 雙刃劍 :治感染 致感染 ,菌群失調(diào) ,細(xì)菌移位 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防長(zhǎng)期禁食所致的并發(fā)癥 淤膽和肝功能損害 腸粘膜萎縮（ SIRS/MODS） 促進(jìn)危重病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變 提高手術(shù)的抗打擊作用 ? 禁食的缺點(diǎn)：粘膜萎縮，屏障受損，細(xì)菌 /內(nèi)毒素易位 ? 早期進(jìn)食：保持胃腸道功能，降低高代謝，減輕腸道缺血再灌注損傷 ? 更符合人體生理 ,更少的并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)安全，方便 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 ? 口服 ? 鼻胃管 ? 鼻腸管 —入胃 6小時(shí)通過(guò)幽門至12指腸 —導(dǎo)絲直接進(jìn)入 12指腸 ? 造口： 胃造口 ,空腸造口 . 注意：內(nèi)容、比例、速度、溫度，防止腹瀉，高血糖和管飼綜合征，胃腸痙攣 復(fù)爾凱鼻胃管 螺旋型鼻腸管 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類 中文名稱 英