【正文】 蓋印章）： 填 表 日 期：中國證券監(jiān)督管理委員會年月制一、基金銷售資質(zhì)信息、基金銷售業(yè)務資格批準文號（ ） 、基金銷售業(yè)務資格批準時間（ 年 月 日） 、基金銷售機構代碼（ ） 二、機構基本信息：、法定代表人（ ） 、注冊地址（ ?。? 市）（ ）、辦公地址（ ?。? 市）（ ）、聯(lián)系人（ ）、聯(lián)系電話（ ） 、客服電話（ ） 、機構網(wǎng)站地址（ ）、機構網(wǎng)站地址（ ）、機構網(wǎng)站網(wǎng)絡內(nèi)容服務商（）備案號（ ）、是否有官方微博？□是 □否 如選“是”，請列明微博地址（ ）、注冊資本（ 萬元） 、成立日期（ 年 月 日） 、經(jīng)營范圍（ ）、股東（出資人）情況（非公開信息）序號股東（出資人）名稱組織機構代碼（身份證件號碼）出資額（萬元）持股（出資）占比（）獨立基金銷售機構股東（出資人）基本情況表上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件注：（）商業(yè)銀行、證券公司和證券投資咨詢機構請?zhí)顚懬笆蠊蓶|的情況；獨立基金銷售機構請?zhí)顚懭抗蓶|（出資人）情況。、是否選擇商業(yè)銀行或支付機構為基金銷售業(yè)務提供支付服務？□是 □否如選“是”，請?zhí)顚懜郊痘痄N售機構選擇基金銷售支付結算機構的備案表》，并[上傳附件]。（）銷售機構基金銷售信息系統(tǒng)與基金注冊登記數(shù)據(jù)中央交換平臺之間聯(lián)網(wǎng)測試報告 [上傳附件] （）“主要分支機構”包括商業(yè)銀行一級分行，證券公司、證券投資咨詢機構、獨立基金銷售機構的分支機構及相關營業(yè)場所。、總部基金銷售業(yè)務管理人員基本情況序號類型姓名部門職務辦公電話移動電話傳真郵箱證件類型證件號碼基金銷售管理人員基本信息表負責基金銷售業(yè)務部門的管理人員　　　　　　　　上傳附件以上部門不為一級部門時,所屬一級部門的高級管理人員　　　　　　　　無負責基金銷售業(yè)務的高級管理人員證券投資咨詢機構上傳附件獨立基金銷售機構的高級管理人員（）　　　　　　　　上傳附件獨立基金銷售機構的高級管理人員（）　　　　　　　　上傳附件獨立基金銷售機構的高級管理人員（…）上傳附件基金銷售數(shù)據(jù)報送人()　　　　　　　　無基金銷售數(shù)據(jù)報送人()　　　　　　　　無注：（）“基金銷售管理人員”包括：商業(yè)銀行、證券公司負責基金銷售業(yè)務部門的管理人員、證券投資咨詢機構負責基金銷售業(yè)務的高級管理人員和負責基金銷售業(yè)務部門的管理人員、獨立基金銷售機構的高級管理人員。、（本條適用商業(yè)銀行）請根據(jù)最近一個審計年度的數(shù)據(jù)填寫：（1） 凈資本（　萬元）（2） 資本充足率（ ）（3） 核心資本充足率（ ）（4） 不良貸款率（ ）（5） 撥備覆蓋率（ ）（6） 監(jiān)管評級（ ）、（本條適用證券公司）（）最近一個月的凈資本表[上傳附件]（）監(jiān)管評級（ ）、可能影響財務狀況的重大相關事項說明 （ ）六、機構設置及網(wǎng)點情況、基金銷售相關部門結構圖及基金銷售業(yè)務相關職能說明[上傳附件]、負責基金銷售管理的主要部門（ ）如以上部門不為一級部門，請?zhí)顚懫渌鶎僖患壊块T：（ ）注：獨立銷售機構選填。（）以有限責任公司形式設立的獨立基金銷售機構每一名法人股東請?zhí)顚懜郊丢毩⒒痄N售機構法人股東基本情況表》，以有限責任公司形式設立的獨立基金銷售機構每一位自然人股東和以合伙企業(yè)形式設立的獨立基金銷售機構的每一位合伙人請?zhí)顚懜郊丢毩⒒痄N售機構自然人股東（合伙人）基本情況表》，并上傳?！踝ⅲ撼兄Z第項外，商業(yè)銀行還應承諾、項，證券公司還應承諾項，證券投資咨詢機構還應承諾項，獨立基金銷售機構還應承諾項。機構名稱： （加蓋公章） 法定代表人： 日期：年月日二、基金銷售資格申請報告、申請日期（ 年 月 日）、申請報告文號（ ）、申請報告 [上傳附件]、獨立基金銷售機構擬變更名稱（ ）、獨立基金銷售機構擬變更名稱預先核準通知書復印件[上傳附件]注：第、項僅適用于獨立基金銷售機構。、獨立基金銷售機構股東與關聯(lián)方關系說明[上傳附件]注：應說明各股東與其關聯(lián)企業(yè)之間的關聯(lián)關系并提供示意圖，關聯(lián)關系應追溯到股東的實際控制人、最終權益持有人。、負責銷售人員管理的部門（ ）、負責基金研究的部門（ ）、負責資金清算的部門（ ）、負責宣傳推介材料審核的部門（ ）、負責信息系統(tǒng)技術支持的部門（ ）、負責信息系統(tǒng)運營維護的部門（ ）、負責監(jiān)察稽核的部門（ ）、負責監(jiān)管數(shù)據(jù)報送的部門（ ）、主要分支機構數(shù)量（ ）注：“主要分支機構”包括商業(yè)銀行一級分行，證券公司、證券投資咨詢機構、獨立基金銷售機構的分支機構及相關營業(yè)場所?；痄N售管理人員需填寫附件《基金銷售管理人員基本情況表》，并上傳。、從事基金銷售業(yè)務的網(wǎng)點及基金銷售業(yè)務人員信息[上傳附件]注：請?zhí)顚懜郊痘痄N售網(wǎng)點及銷售人員信息》，并上傳。（）銷售機構基金銷售信息系統(tǒng)與基金注冊登記機構（基金管理公司）之間聯(lián)網(wǎng)測試報告 [上傳附件]、商業(yè)銀行基金銷售結算資金的管理部門（ ）、商業(yè)銀行基金銷售結算資金的監(jiān)督部門（ ）注：銀行類基金銷售機構填寫第、項。（）以有限責任公司形式設立的獨立基金銷售機構每一名法人股東請?zhí)顚懜郊丢毩⒒痄N售機構法人股東基本情況表》，以有限責任公司形式設立的獨立基金銷售機構每一位自然人股東和以合伙企業(yè)形式設立的獨立基金銷售機構的每一位合伙人請?zhí)顚懜郊丢毩⒒痄N售機構自然人股東（合伙人）基本情況表》，并上傳。（）商業(yè)銀行、證券公司、證券投資咨詢機構填寫第、項，獨立基金銷售機構填寫第、項。五、基金銷售結算資金的管理（非公開信息）、基金銷售結算資金是否設立專用賬戶管理？□是 □否、基金銷售結算資金專用賬戶的個數(shù)（ ）、請?zhí)顚懜郊痘痄N售結算資金專用賬戶備案表》，并[上傳附件]。六、經(jīng)營情況 （非公開信息）、基本財務狀況（）總資產(chǎn)（ 萬元）（）凈資產(chǎn)（ 萬元）（）總收入（ 萬元）（）經(jīng)營利潤（ 萬元）（）凈利潤（ 萬元）（）資本充足率（ ）（注：本條適用商業(yè)銀行）（）核心資本充足率（ ）（注：本條適用商業(yè)銀行）（）上年末的凈資本表[上傳附件] （注：本條適用證券公司）（）獨立基金銷售機構財務報表[上傳附件]、基金銷售情況（）認購費收入（ 元）（）申購費收入（ 元）（）贖回費收入（ 元）（）轉(zhuǎn)換費收入（ 元）（）銷售服務費收入（ 元）（）客戶維護費收入（ 元）、上年是否因違法違規(guī)行為受到行政處罰？□是 □否如選“是”，請詳細說明（ ）附件：獨立基金銷售機構法人股東基本情況表本機構承諾符合《基金銷售管理辦法》有關獨立基金銷售機構法人股東的條件；確認所有填報內(nèi)容真實、準確、完整，無任何虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏；同意中國證監(jiān)會對本機構合法合規(guī)、信貸情況等社會信用相關信息 進行查核。、其自然人股東或?qū)嶋H控制人是否在基金業(yè)務相關機構（含基金管理公司、基金托管銀行、基金銷售機構、基金注冊登記機構、基金評價機構、基金銷售相關機構等）任職？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ） 財務狀況說明及最近三年的審計報告最近三個會計年度（ ）年（ ）年（ ）年總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）總收入（萬元）經(jīng)營利潤（萬元）凈利潤（萬元）審計報告上傳附件上傳附件上傳附件會計師事務所名稱會計師事務所所在地會計師事務所營業(yè)執(zhí)照復印件上傳附件上傳附件上傳附件簽字會計師（負責人或合伙人）姓名注冊會計師執(zhí)業(yè)證書復印件上傳附件上傳附件上傳附件簽字會計師姓名注冊會計師執(zhí)業(yè)證書復印件上傳附件上傳附件上傳附件是否無保留意見□是 □否□是 □否□是 □否注：如果以上答案為“否”，請?zhí)顚懴旅娴膬?nèi)容保留意見的內(nèi)容上傳附件上傳附件上傳附件機構對保留意見的說明上傳附件上傳附件上傳附件法律意見書中對保留意見的說明上傳附件上傳附件上傳附件三、合法合規(guī)及誠信情況、最近三年是否受到過刑事處罰？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）、最近三年是否受到過金融監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管、工商、稅務等行政管理部門的行政處罰？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）、最近三年在自律管理（行業(yè)協(xié)會）、商業(yè)銀行等機構是否存在不良記錄？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）、是否因違法違規(guī)行為正在被監(jiān)管機構調(diào)查或者正處于整改期間？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）附件：獨立基金銷售機構自然人股東（合伙人）基本情況表本人承諾符合《基金銷售管理辦法》有關自然人參與設立獨立基金銷售機構的條件；確認所有填報內(nèi)容真實、準確、完整，無任何虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏；同意中國證監(jiān)會對本機構合法合規(guī)、信貸情況等社會信用相關信息進行查核。、最近三年是否存在其他重大不良誠信記錄？□是 □否如選“是”，請具體說明（ ）附件：主要分支機構及基金銷售業(yè)務負責人信息表序號主要分支機構名稱主要分支機構地址基金銷售業(yè)務負責人員姓名身份證件類型身份證件號碼資格證書類型資格證書編號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：（）“主要分支機構地址”一項以“（ ?。? 市）（ ）”的格式填報。（）“資格證書編號”請?zhí)顚懟饛臉I(yè)資格考試合格證書編號，即填寫“證券投資基金”和“證券市場基礎知識”兩考試科目的成績合格證書編號?！跗渌ǎㄕ埩忻鳎?、身份證件號碼（ ）、身份證件復印件[上傳附件]、學歷 （ ） [上傳學歷正本掃描件]、學位 （ ） [上傳學位正本掃描件]、基金從業(yè)資格（） “證券投資基金”科目考試合格證編號（ ）[上傳附件]（） “證券基礎知識”科目考試合格證編號（ ）[上傳附件]、職務（ ）注：請?zhí)顚懟痄N售管理人員擬任職務、辦公電話（ ） 、移動電話（ ）、傳真（ ）、電子郵箱（ ）、學習經(jīng)歷序號起始時間截止時間畢業(yè)學校專 業(yè)注：學習經(jīng)歷從大學開始填寫，起止時間須具體到月。（）填列機構總部各部門取得基金銷售業(yè)務資格的人員信息時，請在“銷售網(wǎng)點（部門）名稱”中填列部門名稱。（）“資格證書類型”一項請在“基金銷售資格考試合格證” 和“基金從業(yè)資格考試合格證”中選填。基金銷售機構選定和變更技術外包方的基本情況應當報中國證監(jiān)會備案□□□銷售系統(tǒng)及基金登記系統(tǒng)與代銷機構銷售系統(tǒng)的連接是否順暢□□□附件：基金銷售機構內(nèi)部控制情況自查表一、 總體控制檢查內(nèi)容是否符合監(jiān)管要求如選“部分符合”，請具體說明是否部分符合基金銷售機構內(nèi)部控制的目標：（）保證基金銷售機構經(jīng)營運作嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和行業(yè)監(jiān)管規(guī)則。內(nèi)部控制應當包括基金銷售機構的基金銷售部門、涉及基金銷售的分支機構及網(wǎng)點、人員，并涵蓋到基金銷售的決策、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋等各個環(huán)節(jié)，避免管理漏洞的存在?；痄N售機構內(nèi)各分支機構、部門和崗位職責應當保持相對獨立，權責分明，相互制衡。□□□　是否將內(nèi)部控制制度報我會備案。（）健全內(nèi)部逐級授權制度，確保各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。（）銷售業(yè)務前臺的宣傳推介和柜面操作崗位應當相互分離，銷售業(yè)務后臺的信息處理和資金處理崗位應當相互分離、相互制約，各主要環(huán)節(jié)應當分別由不同的部門（或崗位）負責，負責風險監(jiān)控和業(yè)務稽核的部門（或崗位）應當獨立于其他部門（或崗位）。（）統(tǒng)一分支機構的信息技術系統(tǒng)和平臺，確保信息管理的安全有效。（）基金銷售機構應當完善銷售人員招聘程序，明確資格條件，審慎考察應聘人員。（）基金銷售機構應當建立科學合理的銷售績效評價體系,健全激勵約束機制?！酢?