【正文】 由于腎臟對糖的回吸收能力較低，當(dāng)葡萄糖輸入過多時(shí)，常有尿糖出現(xiàn)。血小板數(shù)量較足月兒略低，維生素K儲存量少，致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性較低。各種消化酶分泌不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，對脂肪的消化吸收較差，故以母乳喂養(yǎng)為宜，缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)可引起壞死性小腸結(jié)腸炎。早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。　　　　一、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)　?。海黹L不到47cm，哭聲輕弱，頸肌軟弱，四肢肌張力低下呈伸直狀，皮膚紅嫩，胎毛多，足底紋少，足跟光滑，外生殖器，男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺紋，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。乳量根據(jù)嬰兒耐受和所需熱量計(jì)算，遵循從小量漸增的原則，以喂奶后安靜、無腹脹和理想的體重增長（15～30g／d，生理性體重下降期間除外）為標(biāo)準(zhǔn)。每日檢查臍部，并用75%乙醇消毒，保持局部皮膚干燥，防止感染造成臍炎。呼吸道與消化道疾病的患兒應(yīng)分室居住，并定期對病房進(jìn)行消毒處理?！　。航⑾靖綦x制度，完善清洗設(shè)施。經(jīng)常檢查清理鼻孔，保持呼吸道通暢?！　。盒律鷥荷项€中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點(diǎn)，民間稱“板牙”、“馬牙”，是上皮細(xì)胞堆積或黏液腺分泌物積留所致又稱“上皮珠”，生后數(shù)周到數(shù)月逐漸消失，不需處理。　?。捍蟛糠中律鷥涸谏?～3天即出現(xiàn)黃疸，5～7天最重，10～14天消退，但患兒一般情況良好，食欲正常。皮膚、黏膜薄、嫩，易被擦傷；臍部為開放性傷口，細(xì)菌容易繁殖并進(jìn)入血液；血中補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子，故白細(xì)胞吞噬能力差。生后具有覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、交叉伸腿反射的原始反射。生后頭幾天內(nèi)尿色深、稍混、放置后有紅褐色沉淀，此為尿酸鹽結(jié)晶，不需處理?！　。盒律鷥涸谔浩谔幱谙鄬θ毖鯛顟B(tài)，出生時(shí)血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白量相對較高，血容量85～lOOml／kg，與臍帶結(jié)扎時(shí)間有關(guān)，臍帶結(jié)扎延遲可從胎盤中多獲得血容量。胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差，幽門括約肌發(fā)育較好，易發(fā)生溢乳和嘔吐。新生兒胸腔較小，肋間肌較弱，胸廓運(yùn)動較淺，主要靠膈肌運(yùn)動，呼吸呈腹式。　?。禾涸趯m內(nèi)不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸運(yùn)動?！?℃。皮下脂肪較薄，體表面積相對較大，散熱比成人快4倍；體溫易隨外界溫度而變化?！　〉诙?jié)　足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理　　　　本節(jié)考點(diǎn)：　?。?）新生兒的特點(diǎn)　?。?）新生兒常見的特殊生理狀態(tài)　?。?）護(hù)理措施　　正常足月新生兒是指胎齡滿37～42周出生，身長47cm以上，無任何畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒?！　。撼錾鷷r(shí)Apgar評分小于7分、臍帶繞頸、各種先天畸形和疾病等。　?。褐赋錾w重在同胎齡兒平均體重第90百分位數(shù)以上者?！　。海Ｒ娫绠a(chǎn)兒和小于胎齡兒，其中出生體重低于1500g者稱極低出生體重兒；?！　。褐柑g滿28周至未滿37周的新生兒。出生后7天內(nèi)的新生兒又稱早期新生兒。新生兒既是胎兒的延續(xù)，又是人類發(fā)育的基礎(chǔ)階段。其中胎齡小于32周的早產(chǎn)兒稱早產(chǎn)兒，而第37周的早產(chǎn)兒因成熟度已接近足月兒，故又稱過渡足月兒。　?。撼錾w重大于400Og者，包括正常和有疾病者。　?。ㄋ模└呶海骸　≈敢寻l(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒?！　。何鼰?、吸毒、酗酒?！　　　∫?、正常新生兒的特點(diǎn)　　：出生時(shí)哭聲響亮，四肢屈肌張力高而呈屈曲姿態(tài)，皮膚紅潤，胎毛少，覆蓋著胎脂；頭發(fā)分條清楚；耳廓軟骨發(fā)育好、輪廓清楚；乳暈明顯，乳房可摸到結(jié)節(jié)；指甲長到或長過指端；足底皮紋多而交錯(cuò)。新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪的代謝。如環(huán)境溫度適中，體溫逐漸回升，并在36～37℃之間波動。出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1／3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺?！　。禾撼錾笱貉h(huán)發(fā)生巨大變化，臍帶結(jié)扎，肺血管阻力降低，卵圓孔和動脈導(dǎo)管出現(xiàn)功能性關(guān)閉。新生兒腸壁較薄，通透性高，有利于吸收母乳中的免疫球蛋白，也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過腸壁而進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀。白細(xì)胞計(jì)數(shù)生后第1天可達(dá)（15～20）10 9／L，3天后明顯下降，5天后接近嬰兒值。新生兒尿稀釋功能尚可，但腎小球?yàn)V過率低，濃縮功能較差，不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易發(fā)生水腫或脫水癥狀。正常情況下，生后數(shù)月這些反射可自然消失。新生兒通過胎盤從母體中獲得免疫球蛋白IgG，因此不易感染一些傳染性疾病，而免疫球蛋白IgA和IgM不能通過胎盤，易患呼吸道和消化道疾病。　?。号阍滦律鷥撼錾?～5天，乳腺可觸到蠶豆到鴿蛋大小的腫塊，因胎內(nèi)母體的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒體內(nèi)，出生后這些激素影響突然中斷所致，多于2～3周消退。新生兒面頰部的脂肪墊俗稱“螳螂嘴”，對吸乳有利，不應(yīng)挑、割，以免發(fā)生感染。保持合適的體位，仰臥位時(shí)避免頸部前屈或過渡后仰；俯臥位時(shí)頭偏向一側(cè)，雙上肢自然屈曲在頭兩側(cè)（切記不可將上肢固定在包被中），不可隨意將物品放在新生兒口、鼻腔處或按壓胸部。入室時(shí)應(yīng)更換衣、鞋，接觸新生兒前后均應(yīng)洗手，避免交叉感染。　?。盒律鷥撼錾螅捎孟镜闹参镉洼p擦皮膚皺折和臀部，擦干皮膚給予包裹?！　。撼錾?0分鐘左右可抱至母親處給予吸吮。按時(shí)測量體重，了解新生兒的營養(yǎng)狀況。　?。涸绠a(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對較大，皮下脂肪薄，容易散熱，加之棕色脂肪少，無寒戰(zhàn)反應(yīng)，產(chǎn)熱不足，保暖性能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。在宮內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒更易發(fā)生吸入性肺炎。早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時(shí)間也長。由于紅細(xì)胞生成素水平低下，先天儲鐵不足，血容量迅速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長，程度越重?！　。荷窠?jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，反射越差，早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，而導(dǎo)致缺氧缺血性腦病發(fā)生。同時(shí)，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。病室每日紫外線照射1～2次，每次30分鐘。　?。簯?yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重及病情，給予不同的保暖措施，一般體重＜2000g者，應(yīng)盡早置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖，嬰兒培養(yǎng)箱的溫度與患兒的體重有關(guān)，體重越輕箱溫應(yīng)越高。　　　?。?）開奶時(shí)間：，可出生后2～4小時(shí)喂10%葡萄糖水2ml／kg，無嘔吐者。胎齡越小，出生體重越低，每次喂乳量越少，喂奶間隔越短，并且根據(jù)喂奶后有無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留（管飼喂養(yǎng)）及體重增長情況調(diào)整（理想者每天增長10～15g）。喂養(yǎng)后患兒宜取右側(cè)臥位，并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。吸氧時(shí)間不宜過長，或在血?dú)獗O(jiān)測下用氧，防止發(fā)生氧中毒。沐浴后，%碘酒和75%乙醇消毒局部皮膚，保持臍部皮膚清潔、干燥?！　。河捎谧阍聝汉驮绠a(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，因此，要求護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感與嫻熟的業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)巡視，正確喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備?！　?①母親全身疾?。禾悄虿?、心、腎疾病等；②產(chǎn)科疾病：妊高征、前置胎盤等；③孕母吸毒、吸煙等；④母親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。　?。ǘ┡R床表現(xiàn)　　胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快≥160次／分；晚期為胎動減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。　?。嚎沙霈F(xiàn)羊水吸入性肺炎或胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、呼吸暫停等?！　。喝毖跞毖阅X病和顱內(nèi)出血?！　。翰捎脟H公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案?！　。?）建立呼吸，增加通氣（B）：拍打或彈足底，也可摩擦患兒背部等觸覺刺激，促使呼吸出現(xiàn)?！　。?）藥物治療（D）：建立有效的靜脈通路。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。癥狀于24小時(shí)后逐漸減輕。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。腦干誘發(fā)電位也異常?！　。焊鶕?jù)腦損害程度顯示不同程度的改變?！　。ㄋ模┲委熢瓌t　　作好圍生期保健，減少致病因素?！　。嚎刂迫肓?，可用呋塞米（速尿）靜脈推注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇?！　。罕O(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。主要是因缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，預(yù)后較差?！　。焊邼B透壓的液體輸入過快、機(jī)械通氣不當(dāng)、血壓波動過大、操作時(shí)對頭部按壓過重均可引起顱內(nèi)出血；還有少數(shù)顱內(nèi)出血者，是由原發(fā)性出血性疾病或腦血管畸形引起?！　。嚎商峁┏鲅课缓头秶??！　。哼x擇維生素K 酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）等?！　。ㄎ澹┳o(hù)理措施　　：保持病室安靜，減少噪音。少量多餐，每日4～6次，保證患兒熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。密切觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并作好搶救準(zhǔn)備工作。　　:向家長講解顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性，可能會出現(xiàn)的后遺癥。第七節(jié)　新生兒黃疸　　　　本節(jié)考點(diǎn)：　?。?）病理性黃疽的常見疾病　　新生兒黃疸是新生兒時(shí)期由于膽紅素在體內(nèi)積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。　?。盒律鷥焊渭?xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低，出生后5～10天才可達(dá)到成人水平。　　由于上述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力較低，僅為成人的1%～2%，所以極易出現(xiàn)黃疸?！　。ǘ┎±硇渣S疸（高膽紅素血癥）　　在此期間，患兒的體溫、體重、食欲及大小便均正常，可自行痊愈。臨床上分為4期：①警告期：嗜睡、腦性尖叫、吸吮力弱、肌張力低下，時(shí)限約12～36小時(shí)；②痙攣期：雙眼凝視、抽搐、角弓反張、呼吸節(jié)律不整，時(shí)限約12～36小時(shí)或死亡；③恢復(fù)期：抽搐減少至消失，可正常吃奶；④后遺癥期：多在生后2個(gè)月左右，出現(xiàn)手足徐動，耳聾，眼球運(yùn)動障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，智力落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥?！　。?）ABO血型不合：母親多為O型，新生兒A型或B型多見。主要發(fā)生在Rh陰性孕婦，Rh陽性胎兒，一般不會發(fā)生在母親未輸過血的第一胎，癥狀隨胎次增重?！　　∮捎谀溉橹笑缕咸烟侨┧彳彰傅幕钚暂^牛奶明顯增高，使腸道中未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生及吸收增加所致。　　　黃疸生后1～3周出現(xiàn)，并逐漸加重，皮膚呈黃綠色，肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)硬、光滑，糞便呈灰白色（陶土色）。以結(jié)合膽紅素增高為主，伴肝功能異常?！　　　∥濉⑤o助檢查　　＞205μmol／L（12mg／dl），血清結(jié)合膽紅素濃度＞32μmol／L（2mg／dl）。并對母嬰血型進(jìn)行測定，檢查有無ABO或Rh血型不合。對確診先天性膽道閉鎖有意義?！　。侯A(yù)防和控制病毒、細(xì)菌感染，避免使用對肝細(xì)胞有損害作用的藥物?！　。?）觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸?！　。?）觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理。應(yīng)耐心、細(xì)致喂養(yǎng)患兒，少量多次，保證患兒營養(yǎng)及熱量攝入的需要?！　　≈v解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長的配合。紅細(xì)胞G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品?！　。?）病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺泡表面活性物質(zhì)由多種脂類、蛋白質(zhì)和糖類組成；在胎齡20～24周出現(xiàn)，35周后迅速增加?！　』純撼錾鷷r(shí)或生后2～6小時(shí)內(nèi)既出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、吸氣時(shí)胸廓凹陷，伴呼氣時(shí)呻吟，呼氣時(shí)呻吟是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，呼氣時(shí)聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體儲留，防止肺泡萎陷?！　。荷?4小時(shí)X線檢查有特征表現(xiàn)：①毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透光度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影；②支氣管充氣征；③“白肺”：見于重癥?！　。ㄎ澹┳o(hù)理措施　　　頭稍后仰，使氣道伸直?！　　?4℃，皮膚溫度在36～℃，以降低機(jī)體耗氧；相對濕度在55%～65%，減少體內(nèi)水分丟失?！　　∽⒁鉄o菌操作，預(yù)防感染。　?。?）臨床表現(xiàn)　　新生兒肺炎是新生兒期常見疾病，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類，死亡率較高?！　‘?dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經(jīng)引起胎兒排便，尤其缺氧時(shí)，肛門括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)，而胎兒娩出后的有效呼吸更使呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。　　羊水、胎糞吸入者多有宮內(nèi)窘迫和（或）出生時(shí)的窒息史，在復(fù)蘇或出生后患兒表現(xiàn)為呻吟，出現(xiàn)呼吸急促（呼吸＞60次／分）、呼吸困難、青紫、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、口吐泡沫或從口腔內(nèi)流出液體，大量羊水吸入性肺炎兩肺可聞及干濕性啰音?！　　O 2下降，PCO2，升高，pH降低?！　?、保暖、對癥處理，并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時(shí)應(yīng)先作胸腔閉式引流；合并縱隔氣腫者，必要時(shí)行胸骨上切開引流或劍突下閉式引流?！　。禾涸趯m內(nèi)吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破時(shí)孕母陰道細(xì)菌上行導(dǎo)致感染，或母孕期受病毒、細(xì)菌等感染，病原體通過胎盤達(dá)胎兒血循環(huán)至肺部引起感染。　?。阂蚍置溥^程中吸入污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔發(fā)生血行感染。醫(yī)源性感染以綠膿桿菌多見?！　　?天發(fā)病?！　　〖?xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)升高；病毒感染者、體弱兒及早產(chǎn)兒白細(xì)胞總數(shù)多降低?！　　♂槍Σ≡x擇合適的抗生素，如肺炎鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌肺炎選用青霉素；金黃色葡萄球菌肺炎可選用頭孢菌素；大腸桿菌肺炎可選用阿米卡星；呼吸道合胞病毒肺炎可選用利巴韋林（病毒唑）；衣原體肺炎可選用紅霉素?！　。ㄎ澹┳o(hù)理措施霧化吸入每次不超過20分鐘，以免引起肺水腫?！　。?）對痰液過多、無力排出者及時(shí)吸痰，但應(yīng)注意勿損傷黏膜及引起小兒疲勞?！　。?）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，經(jīng)常翻身，減少肺部瘀血?！　?，少量多餐，細(xì)心喂養(yǎng)，喂哺時(shí)防止窒息?！　〉谑?jié)　新生兒敗血癥　　　　新生兒敗血癥是指新生兒期致病菌侵入血循環(huán)并在血液中生長繁殖、產(chǎn)生