醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案說明-wenkub
2023-05-11 13:49:18 本頁面
【正文】 之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。每年醫(yī)務(wù)處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會，組織舉辦12次病案評展。各科室應(yīng)每月召開病案質(zhì)量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。二、病案質(zhì)量實行三級監(jiān)控制度自查：經(jīng)治醫(yī)師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。病案歸檔前，認真對照規(guī)范要求進行自查。院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。三、病案書寫堅持從嚴要求病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉
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