醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案說(shuō)明-wenkub
2023-05-11 13:49:18 本頁(yè)面
【正文】 之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦12次病案評(píng)展。各科室應(yīng)每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對(duì)危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(zhǎng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。二、病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查。院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。三、病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。無(wú)三級(jí)檢診或超過(guò)規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉
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