事故事件調(diào)查分析及系統(tǒng)錄入-wenkub
2023-05-11 13:32:18 本頁面
【正文】 第 9 頁 提 綱 一、總則 二、 術(shù)語與定義 三、事件調(diào)查及上報 流程 四、 WHYTREE的使用方法 五、系統(tǒng)錄入 六、目前存在的問題 第 10 頁 事件： 指造成人身傷害、工藝設(shè)備損壞、危害物料泄漏，對生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響或造成財產(chǎn)損失但沒有達到一般 C級事故等級的各種意外情況，可分為人員傷害事件、生產(chǎn)事件、設(shè)備事件、交通運輸事件、火災事件和其它事件等六類。 ? 限工事件： 因工作受傷，導致下一工作日只能做其部分工作，或不能工作一個完整班次的情況。 定義與術(shù)語 第 15 頁 火災（爆炸）事件 在油田生產(chǎn)、辦公及生產(chǎn)輔助場所發(fā)生的燃燒或燃爆等沒有達到一般 C級事故的意外情況。持續(xù)不斷地改進安全表現(xiàn)，徹底地和堅持地調(diào)查所有事故 /事件的和潛在事故是必要的。 事件上報及調(diào)查 歸口管理職責 第 30 頁 事件 生產(chǎn)事件 設(shè)備事件 交通運輸 事件 人員傷害 事件 火災事件 其他事件 質(zhì)量安全 環(huán)保管理部 運行 管理部 事件上報及調(diào)查 第 31 頁 事件上報及調(diào)查 基層領(lǐng)導 當事人 屬地主管 安全員 設(shè)備員 礦區(qū)分管領(lǐng)導 安全環(huán)保部 運行管理部 報 告 程 序 2小時 8小時 第 32 頁 事件上報及調(diào)查 事件調(diào)查職責 ?事件調(diào)查： 由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導負責組織調(diào)查 ，調(diào)查 報告要經(jīng)安全、直線領(lǐng)導審核、審批，并存檔和錄入系統(tǒng)。其內(nèi)容要求： ?簡潔 ?限于已發(fā)生的事實（日期、事件、地點、發(fā)生的情況、所采取的行動及措施） ?事件快報 事件上報及調(diào)查 初步反應及報告 第 38 頁 ?事故的主角 (受傷 員工 ,目擊者 , 屬地主管 ) ?安全 /應急管理 主管 ?技術(shù) 人員 ?工程師 ?專家 ?操作 /維護人員 ?工會代表 事件上報及調(diào)查 調(diào)查小組成員選擇 第 39 頁 收集 證據(jù) ?觀察現(xiàn)象提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品 ?觀察現(xiàn)象是故障發(fā)生時人的感官所收集的現(xiàn)象和調(diào)查的資料和事實。 ?具體的證據(jù)： ? 易消失的 (聲音 ,溫度 ,壓力 ,味道 ,煙霧 ,氣候 … ) ? 不易消失的 (化學品 ,工具 ,設(shè)備 ,機械 … .) ?人員的證據(jù)（員工、主管、同事、其他目擊者 …… ) ?管理 , 操作系統(tǒng)的證據(jù) (訓練 ,規(guī)則 ,程序、記錄 …… ) 事件上報及調(diào)查 確認事實 第 41 頁 事故原因分 類 ?直接原因 (物理） ?物料、機器 ?物理的原因通?？赏ㄟ^觀察發(fā)現(xiàn) ?人 ?人員的原因通常由于失誤或背離操作標準而導致 ?管理系統(tǒng) ?系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導致 事件上報及調(diào)查 第 42 頁 第 42 頁 物體打擊 （指直接遭受物體的打擊、錘擊、撞、砸等而造成的傷害，包括因爆炸、交通工具、機具使用、坍塌而引起的次生物體
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