【正文】 認(rèn)知訓(xùn)練與日常生活能力(ADL)訓(xùn)練和OT應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行。從康復(fù)角度，腦卒中可分為3個(gè)階段：臥床期(急性期，早期)，離床期和步行期。過重的病人如有意識(shí)障礙或存在其他嚴(yán)重影響康復(fù)的不利因素時(shí)也不適宜康復(fù)，故只是中等度到較重度的病人且有明顯運(yùn)動(dòng)障礙等時(shí)才是康復(fù)對象。 6．康復(fù)評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期)、恢復(fù)中后期和后遺癥期。 5．卒中的康復(fù)訓(xùn)練旨在建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以提高生活質(zhì)量。【康復(fù)原則】1．康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，只要不防礙治療，康復(fù)訓(xùn)練開始得越早，功能恢復(fù)的可能性越大，預(yù)后就越好。由于SAH近期再發(fā)的可能性很大，故對未手術(shù)的病人，應(yīng)觀察1個(gè)月左右再謹(jǐn)慎地開始康復(fù)訓(xùn)練為宜。 【康復(fù)時(shí)間】大量臨床康復(fù)實(shí)踐表明，早期康復(fù)有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾的程度，提高其生活質(zhì)量。【障礙評定】(一)運(yùn)動(dòng)功能障礙評定。腦卒中康復(fù)醫(yī)療的主要目的在于預(yù)防和矯治各類功能障礙，提高和加強(qiáng)軀體控制功能，改善和增進(jìn)日常生活能力，使病人回歸家庭和社會(huì)，并獲得較好的生活質(zhì)量。 (二)根據(jù)不同情況,采用使患者舒適的松弛體位或抑制反射體位,消除患者精神緊張。 (二)關(guān)節(jié)近端固定,然后利用固定帶,滑輪,繩索,重錘牽伸遠(yuǎn)端肢體,使攣縮組織延長。 (三)為保持腰前彎姿勢,在小腿下放一個(gè)小凳,再加上墊子。 (六)用電動(dòng)牽引床時(shí),牽引時(shí)間,重量可自動(dòng)控制。(四)胸部用四疊毛巾或浴巾包裹,將上半身懸?guī)гo,上緣在腋窩下2～3橫指。【禁忌癥】腰椎結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、高齡且骨質(zhì)疏松者?！咀⒁馐马?xiàng)】(一)牽引中有頭暈等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)中止?fàn)恳?平臥休息。(六)牽引時(shí)間20～30分鐘,一日2次?！静僮鳌?一)向患者說明牽引要領(lǐng)及注意事項(xiàng).(二)體位取坐位或仰臥位,牽引前將衣領(lǐng)解開,取下眼鏡,活動(dòng)假牙,頸肩肌肉放松。九、將每次治療的反饋訊號(hào)值用圖表表示,以激勵(lì)患者訓(xùn)練信心。(二)欲使肌肉收縮增強(qiáng)時(shí),讓患者根據(jù)儀器上反饋訊號(hào),努力找出和掌握增強(qiáng)訊號(hào)的方法。三、放電極部位皮膚要洗凈,用75%酒精去脂。152025次為一療程。對知覺障礙及血循環(huán)不良者亦應(yīng)注意溫?zé)峤橘|(zhì)的溫度。二、注意事項(xiàng)(一)溫?zé)嶂委煏r(shí)要隨時(shí)詢問患者的感覺，有無不良反應(yīng)，如心慌、惡心、頭暈、頭痛、多汗、全身疲倦。三、紫外線療法（一）適應(yīng)癥1．全身照射：支氣管哮喘、接觸性皮炎、佝僂病、骨軟化癥、老年骨質(zhì)疏松及預(yù)防感冒、慢性濕疹、變態(tài)反應(yīng)性疾病、銀屑病、白癜風(fēng)、蕁麻疹及玫瑰糠疹等；2．局部紅斑照射：氣性壞疽，慢性小腿潰瘍、感染傷口、銀屑病及頭部多發(fā)性癤腫、丹毒、慢性炎癥、頸部多發(fā)性癤腫、神經(jīng)根炎、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕性肌炎、哮喘、急性腰肌勞損、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)炎、淋巴管炎、靜脈炎、面部及軀干部癤腫、乳腺炎、肺炎、支氣管炎、慢性胃炎及急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)核破潰后的瘡面、慢性濕疹等；3．體腔照射：淺層潰瘍性角膜炎、外耳道炎、外耳道癤腫、中耳炎、鼻前庭炎、鼻前庭癤腫、鼻炎、咽炎、扁桃體炎、喉炎、口腔炎、口腔粘膜潰瘍。二、可見光療法（一）適應(yīng)證紅光照射適用于面神經(jīng)炎（急性期），急性扭挫傷，急性上頜竇炎，產(chǎn)后會(huì)陰撕裂等。(2)照射過程中如有感覺過熱、心慌、頭暈等反應(yīng)時(shí)，需立即告知工作人員。３．禁忌證（1）腫瘤；（2）急性化膿性炎癥；（3）出血傾向；（4）活動(dòng)性肺結(jié)核；（5）裝有心臟起搏器者。（二）調(diào)制中頻電療法1．概述調(diào)制中頻電流是一種低頻調(diào)制的中頻電流。２．適應(yīng)證 （1）關(guān)節(jié)及軟組織損傷（捩?zhèn)⒋靷?、勞損、創(chuàng)傷后期積液和淤血吸收不良等），肩周炎、關(guān)節(jié)痛、肌痛、神經(jīng)炎以及局部血液循環(huán)障礙性疾病（缺血性肌痙攣、血栓閉塞性脈管炎、肢端發(fā)紺癥、雷諾氏病等）。（二）促進(jìn)局部血液循環(huán)。禁忌證：高熱，惡病質(zhì)、心力衰竭、出血傾向者、直流電過敏等。 第二節(jié) 物理治療操作【直流電及電流電離子導(dǎo)入】１．概述　直流電療法是使用低電壓的平穩(wěn)直流電通過人體的一定部位以治療疾病的方法。十、結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器,隨即整理,保持整潔。六、治療時(shí)患者保持體位舒適,盡可能做到定床,定機(jī)治療。二、開始治療前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作,包括整理治療床,機(jī)器,用具,藥品準(zhǔn)備等。三、仔細(xì)閱讀醫(yī)囑,了解病情,如有疑問及時(shí)找醫(yī)師商量。七、治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。十一、治療后詳細(xì)記錄治療方法,劑量及反應(yīng),發(fā)現(xiàn)意外及時(shí)處理。使用直流電將藥物離子通過皮膚、粘膜或傷口導(dǎo)入體內(nèi)進(jìn)行治療的方法稱直流電藥物離子導(dǎo)入療法?！镜皖l電療法】　應(yīng)用頻率1000H以下的脈沖電流治療疾病的方法，稱為低頻沖電療法。（三）鎮(zhèn)痛　鎮(zhèn)痛也是低頻脈沖電流的重要作用之一【中頻電療法】應(yīng)用頻率為1000 ～100,000Hz的脈沖電流治療疾病的方法，稱為中頻電療法。（2）周圍神經(jīng)損傷或炎癥引起的神經(jīng)麻痹和肌肉萎縮以及廢用性肌萎縮等。是60年代應(yīng)用臨床的一種較新的電療法?！竟獐煼ā抗獐煼ㄊ抢萌展饣蛉斯す饩€（紅外線、紫外線、可見光線、激光）防治疾病和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法。(3)照射部位接近眼或光線可射及眼時(shí)，應(yīng)用紗布遮蓋雙眼。藍(lán)光照射可用于治療急性濕疹，急性皮炎，灼性神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏等。（二）禁忌證1．活動(dòng)性肺結(jié)核；2．血小板減少性紫癜、血友??；3．惡性腫瘤；4．急性腎炎、重度腎功能不全；5．重度肝功能障礙；6．急性心肌炎；7．小兒嚴(yán)重的滲出質(zhì)。在治療過程中有睡眠不好、食欲減退或血沉超過36mm/時(shí)以上或脈膊加快時(shí)應(yīng)中止治療。(四)溫?zé)嶂委熎陂g飲食應(yīng)增加水分、鹽類、蛋白質(zhì)、糖和維生素等物質(zhì)。肌電生物反饋療法【適應(yīng)癥】緊張性頭痛,痙攣性斜頸,痙攣性癱瘓,瞼痙攣,痛經(jīng),胃腸運(yùn)動(dòng)過度,潰瘍病,失眠,哮喘,肺氣腫,喉損傷后改善發(fā)音,周圍神經(jīng)麻痹,肌移位手術(shù)后的再訓(xùn)練。四、皿型電極上涂導(dǎo)電膠,陰極放在訓(xùn)練肌肉的肌腹中央,陽極放在同肌肌腹遠(yuǎn)端或肌腱處,接地電極放在兩者之間。(三)訓(xùn)練肌肉放松時(shí),讓患者根據(jù)儀器上反饋訊號(hào),努力找出和掌握減弱訊號(hào)的方法?！咀⒁馐马?xiàng)】一、在沒有恢復(fù)到正常以前,要每天有規(guī)律地訓(xùn)練,通常做過四五次以后便能充分掌握原理與做法.二、患者掌握后在家中繼續(xù)訓(xùn)練,逐漸達(dá)到脫離儀器后仍能控制肌肉緊張和松弛。(三)將領(lǐng)一枕懸?guī)岛?用清潔紗布包好的泡沫塑料作墊。(七)臥位牽引時(shí)枕部墊直徑10cm的枕頭。(二)牽引時(shí)有牙痛者,在上下齒間咬上一塊小紗布。【操作】(一)向患者說明牽引原理和注意事項(xiàng)。上方的連接帶稍松,下方的要緊。 (七)牽引結(jié)束,除去重量,解開皮帶,稍休息后慢慢起身。 三、功能性牽引 【適應(yīng)癥】肩、肘、髖、膝、手等關(guān)節(jié)攣縮,引起功能障礙。 (三)牽引重量以引起患部有酸脹感為度,小量開始,逐漸增加。 (三)慎重考慮固定支持力和受力點(diǎn),避免再骨折或軟組織撕裂。對于一些中風(fēng)所致的功能障礙，是由腦部損害引起而無法痊愈，可能會(huì)殘留不同程度的后遺癥。(二)其他功能障礙評定:認(rèn)識(shí)功能障礙,語言功能障礙,精神情緒障礙評定見有關(guān)章節(jié).【康復(fù)目標(biāo)】通過采取以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合措施,達(dá)到防治并發(fā)癥,減少后遺癥,促進(jìn)患者功能恢復(fù),充分發(fā)揮殘余功能,調(diào)整心理狀態(tài),學(xué)習(xí)使用輔助器具的目的。一般認(rèn)為，康復(fù)治療開始的時(shí)間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時(shí)。對伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血壓過高，嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌 梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。2．康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再學(xué)習(xí)、再鍛煉” 調(diào)動(dòng)剩余腦細(xì)胞的重組和功能重建，是一個(gè)長期艱苦的鍛煉過程，應(yīng)循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合才能取得康復(fù)療效。在急性期，主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式；其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。 7．康復(fù)治療計(jì)劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實(shí)施過程中逐步加以修正和完善。 臨床上將腦卒中分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。這3個(gè)時(shí)期的康復(fù)內(nèi)容是不相同的。所謂OT是指對上肢的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的總稱，包括對關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練、手部及上肢的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)、技巧與技能性訓(xùn)練、利手交換訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。如處理得法，殘損可減輕甚至恢復(fù)，否則即可成為殘疾(disability)、殘障(handicap)的原因。1．殘損水平的評定 急性腦卒中病人住院后，可根據(jù)情況除體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查與規(guī)定的化驗(yàn)檢查外，尚應(yīng)進(jìn)行下述有關(guān)檢查：①意識(shí)狀態(tài)的評定，如有昏迷，可用格拉斯哥昏迷量表評定；②肌力的評定，即常用的Lovett 6級肌力評定法；③運(yùn)動(dòng)功能的評定，可用FuglMeyer(FMA)評定法、Brunnstrom腦卒中恢復(fù)六階段理論。上述諸表中惟一能用于頸內(nèi)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中的是美國的NIHSS，其信度、效度標(biāo)準(zhǔn)是最好的。其惟一不足的是量表不能反映病人的溝通與認(rèn)知能力?！究祻?fù)措施】一、運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療 (一)急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開始進(jìn)行，相當(dāng)于Brunnstrom分期的1~2期，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。因此正確的體位與肢體擺放尤為重要。健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，在軀干前后方各置一軟枕，以保持軀干正面與床面保持直角；患上肢充分前伸，肘、腕、指個(gè)關(guān)節(jié)伸展，掌心向下，肩關(guān)節(jié)屈曲100176。 (足底可放支持物或置丁字鞋，但痙攣期除外，以免足底受刺激引發(fā)緊張性反射而加重足下垂)。被動(dòng)活動(dòng)宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，以免造成軟組織損傷。 (3)肘、腕、手指關(guān)節(jié)：訓(xùn)練時(shí)應(yīng)充分對肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運(yùn)動(dòng)。髖內(nèi)旋，仰臥位下，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，治療者一手托起小腿做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。注意肘關(guān)節(jié)要充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈。開始應(yīng)以被動(dòng)為主，待患者掌握翻身動(dòng)作要領(lǐng)后，由其主動(dòng)完成。雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)：治療師幫助患者將兩腿屈曲，雙腳在臀下平踏床面，讓患者伸髖將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)5~10秒。 4．物理因子治療 常用的有局部的機(jī)械性剌激(如用于在肌肉表面拍打等)、功能性電剌激、肌電生物反饋和局部空氣壓力治療，這些可使癱瘓肢體肌肉通過被動(dòng)引發(fā)的收縮與放松逐步改善其張力。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)的原理、腦的可塑性(plasticity)理論和功能重組(functionl reorganization)理論，針對個(gè)體情況，綜合使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(PNF)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，按照人體發(fā)育順序，從近端到遠(yuǎn)端，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，逐步達(dá)到運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)能力的改善。(1)緊張性反射(tonic reflex)：是皮層下中樞(腦干)控制的姿勢反射。當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，可引起患側(cè)肌肉收縮，但上下肢的運(yùn)動(dòng)方向不一致。(4) Rood感覺剌激：短時(shí)間局部皮膚冰剌激，快速逆毛發(fā)生長方向輕刷刺激和輕敲，可以刺激不同閾值的感覺神經(jīng)，引起有關(guān)肌肉的收縮活動(dòng)快速牽伸肌肉在關(guān)節(jié)伸到最大范圍時(shí)再快速牽伸一次，在肌腹或肌腱上加壓或輕叩或推拿，以及肢體關(guān)節(jié)加壓（如患肢負(fù)重）可以刺激本體感受器，產(chǎn)生促進(jìn)或易化效應(yīng)，即鄰近關(guān)節(jié)的肌肉收縮活動(dòng)。2．床上與床邊活動(dòng) (1)上肢上舉運(yùn)動(dòng)：方法同前，只是患側(cè)上肢主動(dòng)參與的程度增大。(3)橋式運(yùn)動(dòng)：基本動(dòng)作要領(lǐng)同前，可酌情增加難度。從患側(cè)坐起時(shí)，先取患側(cè)臥位，Bobath握手，指示患者在用健手支撐的同時(shí)抬起上部軀干起坐?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)座位的高度進(jìn)行坐站轉(zhuǎn)移的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。(1)床上坐位：此時(shí)多易后仰，呈半臥位，半臥位會(huì)助長軀干屈曲，激活下肢伸肌痙攣。(2)保持正確的坐姿：正確坐姿是頭頸軀干左右對稱，軀干無扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，尤其患肩不得偏向后方?？杉訌?qiáng)患側(cè)承重練習(xí)及左右交替抬臀負(fù)重練習(xí)。(2)患側(cè)下肢負(fù)重：健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，患腿伸直負(fù)重，其髖膝部從有支持逐步過渡到無支持。(4)上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)：走路平穩(wěn)后開始上下臺(tái)階訓(xùn)練，上臺(tái)階時(shí)，第一步健側(cè)手扶樓梯欄桿，體重著力點(diǎn)移至健側(cè)手上，第二步健側(cè)下肢上臺(tái)階，第三步患側(cè)下肢跟上健側(cè)下肢，同站一臺(tái)階上，此后重復(fù)以上步驟，即健手→健足→患足。6．室內(nèi)行走與戶外活動(dòng)：在患者能較平穩(wěn)地進(jìn)行雙側(cè)下肢交替運(yùn)動(dòng)的情況下，可先行室內(nèi)步行訓(xùn)練，必要時(shí)可加用手杖，以增加行走時(shí)的穩(wěn)定性。部位選擇患側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能。若下肢癱瘓程度嚴(yán)重，無獨(dú)立行走能力者可用輪椅代步，以擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍。1．上肢和手的治療性活動(dòng) 偏癱上肢和手功能的恢復(fù)較患側(cè)下肢相對滯后，這可能與腦損害的部位和上肢功能相對較精細(xì)、復(fù)雜有關(guān)。該法通過緩慢、持續(xù)牽伸屈肌，可以明顯降低上肢屈肌的張力，但效果持續(xù)時(shí)間短。值得注意的是，此時(shí)的肢體推拿應(yīng)為上肢的伸肌(肱三頭肌和前臂伸肌)，否則將加強(qiáng)上肢屈肌張力。2．下肢的治療性活動(dòng) 當(dāng)患側(cè)下肢肌張力增高和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力差時(shí)，常先抑制異常的肌張力，再進(jìn)行有關(guān)的功能性活動(dòng)(以主動(dòng)活動(dòng)為主，必要時(shí)可給予適當(dāng)?shù)膸椭?。該運(yùn)動(dòng)是下肢運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練的重要內(nèi)容，同時(shí)可作為評定其訓(xùn)練效果的客觀依據(jù)。如果患者的踝背屈無力或足內(nèi)翻明顯，影響其行走，可用彈性繃帶或AFO使其患足至踝背屈位，以利于行走，休息時(shí)可將其去除。先進(jìn)行扶持步行、平行杠內(nèi)步行，再到獨(dú)立步行，改善步態(tài)訓(xùn)練。在這個(gè)狀態(tài)下，指導(dǎo)患者略微屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，足跟離地，使前腳撐著地，做背伸踝關(guān)節(jié)動(dòng)作的訓(xùn)練。必要時(shí)給予誘導(dǎo)，但應(yīng)注意防止誘發(fā)軀干及髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)。(3)向后方邁步訓(xùn)練：人體在向后邁步時(shí)，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髖關(guān)節(jié)獲得充分伸展，踝關(guān)節(jié)獲得充分背屈，因此練習(xí)向后邁步對改善步態(tài)是有效的。步行時(shí)指導(dǎo)患者用一側(cè)手試圖去觸碰向前邁出的下肢大