【正文】 ，制訂好恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?八、接診科室遇到重大急救，病員較多時，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或總值班并同時報告分管院長，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。急診科建立“綠色通道”記錄本，做好詳細(xì)記錄，由急診護(hù)士填寫，對重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細(xì)記錄以便查核。指無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)。 氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等。文件存檔至少到研究結(jié)束后5年。研究暫?；蛱崆敖K止的通知。 第二十四條 倫理審查程序 醫(yī)學(xué)倫理委員會對項目的審查意見應(yīng)在討論后以無記名投票的方式進(jìn)行表決。 第二十條 跟蹤審查的形式： 現(xiàn)場督察。 第十六條 醫(yī)院倫理委員會論證的事件如與委員會委員有關(guān)時，該委員應(yīng)回避。 第四章 工作程序 第十二條 醫(yī)院倫理委員會接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及委托目的。 第三章 任務(wù) 第八條 醫(yī)院倫理委員會的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標(biāo)本的項 目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。委員可根據(jù)需要有所變更。 第三條 醫(yī)院倫理委員會以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實施與發(fā)展。 （6）、參加危重新生兒救治中心召開的例會和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。 （3）、評價危重新生兒預(yù)防控制效果，為防控政策的制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。（四）危重新生兒會診救治中心質(zhì)控小組組 長：XXX 新生兒科主任成 員：質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全過程質(zhì)量控制，定期分析醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，提出改進(jìn)意見并落實，保證中心醫(yī)療、護(hù)理、感控技術(shù)治療和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。當(dāng)縣域內(nèi)有急危重癥新生兒需要會診時，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)抽調(diào)專家救治組成員組成專家救治團(tuán)前去會診，指導(dǎo)搶救治療。（二）危重新生兒會診救治中心專家救治組專家救治組負(fù)責(zé)急危重癥新生兒搶救過程中的醫(yī)療救治工作，當(dāng)搶救發(fā)生或需要院內(nèi)會診時，救治組組長及副組長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)按照搶救工作的需要及時通知專家組成員及時參與搶救治療及院內(nèi)會診。（五）危重新生兒會診救治中心后勤保障小組組 長： 副院長成 員：負(fù)責(zé)危重新生兒救治、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的血液供應(yīng)、藥品供應(yīng)、設(shè)備安全、物資配備、網(wǎng)絡(luò)保障、車輛調(diào)度安全保衛(wèi)等工作。對轄區(qū)內(nèi)危重新生兒調(diào)查和隨訪調(diào)查，負(fù)責(zé)掌握本單位危重新生兒新發(fā)病例信息的收集。醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度基于生命健康科學(xué)和創(chuàng)新的生物技術(shù)所取得的快速發(fā)展，面對醫(yī)療、科學(xué)技術(shù)、衛(wèi)生政策迅速發(fā)展所帶來一系列生命倫理問題，醫(yī)院倫理委員會在提升以病人為中心的服務(wù)和在涉及人體生命的道德與倫理問題的實踐中發(fā)揮積極重要的作用，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)，促進(jìn)生命倫理學(xué)原則與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)實踐緊密結(jié)合，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要。 第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 第四條 醫(yī)院倫理委員會由一定數(shù)量(711人)的醫(yī)、護(hù)、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)心理工作者及社會工作者(必要時可聘請社會及宗教工作者)組成，設(shè)主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。如有變動，應(yīng)及時補(bǔ)充，以保證足夠數(shù)量的委員開展工作。 第九條 評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。 第十三條 醫(yī)院倫理委員會采取閱卷，實地考察調(diào)查、聽證等方式，對項目或事件進(jìn)行全面了解。 第十七條 醫(yī)院倫理委員會接受院長提出的咨詢，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會委員簽名，向院長提出咨詢報告，供院長決策參考。到達(dá)研究專業(yè)科室，訪視研究者和受試者，檢查知情同意過程和知情同意書簽署情況，檢查研究是否遵循試驗方案、GCP規(guī)范和倫理委員會批件的要求； 聽取臨床試驗機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)和臨床研究進(jìn)展報告； 根據(jù)研究方案的性質(zhì)和可能發(fā)生的不良事件，在批準(zhǔn)研究時確定的跟蹤審查計劃； 以下情況和事件要求研究者及時向倫理委員會報告，重新審查： （1）對方案的任何修改，其可能影響受試者權(quán)利、安全和（或）福利或福利，或影響研究的實施； （2）與研究實施和研究產(chǎn)品有關(guān)的、嚴(yán)重的和意外的不良事件，以及研究者、申辦者和管理機(jī)構(gòu)所采取的措施； （3）可能影響研究受益/風(fēng)險比的任何事件或新信息。只有參與審查的倫理委員會成員才有表決權(quán)； 參加該項目的委員在審查和表決時應(yīng)回避，不參與投票； 會議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會，同意票應(yīng)超過法定到會人數(shù)的半數(shù)； 審查的結(jié)果可以是： ； 非正式的建議可作為決定的附件； 對否決項目及修改后再議項目應(yīng)詳細(xì)說明其理由。研究的最后總結(jié)或報告； 倫理委員會成員培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)資料。綠色通道管理制度一、“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。 宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等。 其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。 六、全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。 九、突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重特大突發(fā)事件）在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及總值班進(jìn)行全面統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)安排，各科室必須服從指揮和安排。 （3）、需要輸血、氣管插管，相關(guān)科室會診者立即通知相關(guān)專家積極會診，必要時上報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長等。 （7）、密切觀察病情，做好病情交接及表格的記錄，做好危重患者的各項治療工作，中心應(yīng)及時組織危重患兒的會診，必要時遠(yuǎn)程會診。 值班醫(yī)師的基本工作 （1）、全面了解所有患者的基本情況： A、內(nèi)環(huán)境：酸堿(血?dú)?、水電解質(zhì)，血糖(禁食者、未正規(guī)飲食者、TPN者、腸內(nèi)營養(yǎng)患者)； B、基本病情：主要診斷、有幾個臟器功能失調(diào)； C、目前存在的主要問題和主要的治療方案； D、正在進(jìn)行的特殊治療、需要觀察的主要指征和觀察方法； E、可能會出現(xiàn)的問題及對策。 （3）、開出第二天早上所有患者需要檢查的基本觀察項目：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)和特殊需要追蹤觀察的項目，以利于第二天交班后準(zhǔn)確及時判斷病情，為上級醫(yī)師查房準(zhǔn)備材料。 （5）、值班時患者有情況應(yīng)及時書寫病情記錄，平穩(wěn)者應(yīng)于次日下班前寫完整本值班過程中患者的概況，并交班給主管醫(yī)師。 （7）、在與新收或病情突變的患者家人談話時，最好請總住院醫(yī)師或二線醫(yī)師出面。 （11）、記錄大查房內(nèi)容，檢查當(dāng)天貫徹查房意見情況。 循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。 先天性心臟病。 嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。 體溫≤30℃或＞41℃。 三、轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷 選擇一個就近、技術(shù)力量雄厚的上級醫(yī)院，及時通知上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥。 四、制定規(guī)范轉(zhuǎn)診同意書及轉(zhuǎn)運(yùn)情況介紹 轉(zhuǎn)診前要填寫轉(zhuǎn)診記錄單：包括病史、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險及后續(xù)處理。 轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。 轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱：暖箱是轉(zhuǎn)運(yùn)必不可少的設(shè)備，患兒能否保持正常體溫對預(yù)后有很大影響，它應(yīng)能很好地固定在搶救車內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。 呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。 將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。 使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。入院管理制度（1）、按照各類疾病收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)制度或流程，由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院與否。各病區(qū)須保留1—2張急診床位，保證急危重患者的收治。 （7）、危重患者入院時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至病房，并與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對行走不便的患者應(yīng)主動攙扶、護(hù)送至病房。 （3）、為出院患者出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括：入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項等。轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度（1）、凡因病情需要轉(zhuǎn)科的患者、經(jīng)被邀請科室會診、如同意轉(zhuǎn)科、應(yīng)在轉(zhuǎn)入科室安排好床位后 ，方可轉(zhuǎn)科。 （5）、如轉(zhuǎn)科患者患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對原有疾病的診療意見交代清楚，必要時應(yīng)進(jìn)行隨訪。 （2）、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)工作，提高母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)水平，本科室人員必須經(jīng)過18小時培訓(xùn)3小時實習(xí)合格后方可上崗，新進(jìn)人員接受培訓(xùn)，并要合格才能上崗。 （6）、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。 （2）、產(chǎn)兒科每周交班會：為了使新生兒醫(yī)生掌握孕婦，尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產(chǎn)兒科的醫(yī)生與護(hù)士長每周定期召開一次交班會，對重點的孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行通報，使兒科醫(yī)生掌握即將出生的高危胎兒情況，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給產(chǎn)科醫(yī)生。兒科醫(yī)生對母嬰同室的嬰兒進(jìn)行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓(xùn)母嬰同室護(hù)理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)理人員及時交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。1醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度（1）、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請購置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查、設(shè)各定期核對、信息反饋及報廢等工作。 （4）、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。 （2）、領(lǐng)用時應(yīng)有專用處方，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點。 （6）、用毒麻藥品時應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。 （六）、嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過10 %）。凡是I類切口需要預(yù)防使用抗菌藥物時，應(yīng)在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。 （2）、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理條例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個必須，一個嚴(yán)禁和二十三個應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。落實醫(yī)療安全責(zé)任目標(biāo)。 （7）、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)。 （9）、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。 （11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。 （18）、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。 （2）、醫(yī)療體系的糾紛由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療不良事件管理委員會適時組織本院醫(yī)療事故鑒定委員會，按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對糾紛原因做出初步鑒定。 （6）、當(dāng)時科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 發(fā)生醫(yī)療不良事件后，醫(yī)務(wù)人員必須本著人道主義的原則，對病人進(jìn)行正常的診療。 由醫(yī)療問題所致的醫(yī)療不良事件，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取有效的處理措施， 控制事態(tài)，爭取科室內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。 對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或者向法院起訴。 醫(yī)療主管部門及醫(yī)療不良事件管理委員會根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦工會決定。 （3）必要時打110電話報警。 第四條 醫(yī)療不良事件處理原則和方法 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭，要及時溝通，善于疏導(dǎo)，盡量做到事不出科，避免事態(tài)擴(kuò)大。 對于惡意鬧事者，要保護(hù)現(xiàn)場，及時收集、固定證據(jù)： （1）遇打砸醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備，侵害人身的保護(hù)好現(xiàn)場，應(yīng)當(dāng)主動利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據(jù)。 醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的保衛(wèi)科。 醫(yī)療體系的不良事件由醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療不良事件管理機(jī)構(gòu)適時組織本院相關(guān)專家，按照《醫(yī)療事件處理條例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對糾紛原因作出初步鑒定。 當(dāng)事科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理。 經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對醫(yī)療不良事件的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任的，當(dāng)事人下崗學(xué)習(xí)16個月，當(dāng)事科室和當(dāng)事人各負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)損失。 （2）在緊急情況下為搶救患者生命，報院領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門批準(zhǔn)的采取緊急醫(yī)療措施引發(fā)的。 （6）因不可抗力造成的。 本制度規(guī)定以外的，比照相關(guān)法律執(zhí)行。 Ⅰ級事件（警訓(xùn)事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 二、醫(yī)療不良事件所屬類別 根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬