【正文】 （妻子/丈夫）接受檢查評估。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日附件7 編號：c c c c c c c c c c c c c早孕隨訪記錄表(由縣級保存)姓名 年齡 （周歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機(jī)構(gòu) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 末次月經(jīng)時間 年 月 日 c末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確 0 否 1 是 c服用葉酸及開始時間 0未服用 1停經(jīng)前至少3個月 2停經(jīng)前12月 3停經(jīng)后c服用方法 0未服用 1規(guī)律服用 2不規(guī)律服用 c是否進(jìn)食肉、蛋類 0否 1是c是否厭食蔬菜 0否 1是c丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 0不吸煙 1是 2減少 3 不變 4增加 c婦女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 0不吸煙 1是 2減少 3 不變 4增加 c婦女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒 0不飲酒 1是 2減少 3 不變 4增加 c停經(jīng)后是否接觸下列有害因素 0 否 1是（可多選，打√）□貓、狗 □農(nóng)藥 □放射線 □被動吸煙 □其他 c停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病 0否 1是（可多選，打√）□陰道流血 □℃以上 □腹瀉 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 c停經(jīng)后是否用過藥物 0 否 1是（請注明藥物名稱） c確診早孕機(jī)構(gòu) 1 本機(jī)構(gòu)確診 2 轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果（□縣級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) □縣級以上計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)級計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □其他機(jī)構(gòu) ） 3 其他情況 c尿妊娠試驗結(jié)果 0未做 1陽性 2陰性 3可疑 cB超檢查結(jié)果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能確定 4其他 如為不能確定或其他，請描述 c對孕前優(yōu)生健康檢查的評價 0非常滿意 1滿意 2一般 3差 4非常差日期： 年 月 日 隨訪者簽名： 附件8 編號：c c c c c c c c c c c c c妊娠結(jié)局記錄表(由縣級保存)姓名 年齡 （周歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機(jī)構(gòu) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) c c c 本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項或兩項時從首格填寫，后格空著）： 1正?；町a(chǎn) 2早產(chǎn) 3低出生體重 4出生缺陷（請?zhí)顚憽冻錾毕輧旱怯洷怼罚?自然流產(chǎn) 6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn) 7治療性引產(chǎn) 8異位妊娠 9死胎死產(chǎn)10其他 妊娠結(jié)局為9的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：c胎嬰兒性別 1男 2女 3兩性畸形 4不詳 出生體重 克c是否為多胞胎 1是 2否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地點 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū))c分娩機(jī)構(gòu) 1醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2家中 3其他 （請注明） c分娩方式 1陰道順產(chǎn) 2陰道助產(chǎn) 3剖宮產(chǎn) 4其他 c嬰兒42天內(nèi)存活狀況 0非活產(chǎn) 1存活 2出生后7天內(nèi)死亡 3出生后828天內(nèi)死亡 4出生28天后死亡如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況。鄉(xiāng)級計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)1．提供健康教育，簽訂知情同意書；2．詢問病史，收集夫婦基本信息和病史信息；3．配合縣級服務(wù)人員采集血、尿、陰道分泌物等標(biāo)本。化學(xué)發(fā)光免疫分析儀甲狀腺功能雙目電光顯微鏡白帶鏡檢培養(yǎng)箱淋球菌、衣原體培養(yǎng)酶標(biāo)分析儀各種病毒抗原抗體酶聯(lián)法篩查洗板機(jī)加樣槍（移液器）樣本處理排 槍小型離心機(jī)真空采血管采集樣本血液運輸箱運輸樣本醫(yī)用冰箱保存樣本電 腦檢驗數(shù)據(jù)的處理、保存和實驗室質(zhì)量管理6超聲檢查室數(shù)字化B型超聲診斷儀婦科常規(guī)超聲檢查B超工作站超聲檢查分析檢查床超聲檢查7檔案室電腦及數(shù)據(jù)庫軟件電子資料存儲、信息上報檔案柜紙質(zhì)資料存儲注：各科室應(yīng)配備消毒物品存放柜、流動水洗手設(shè)施、紫外線滅菌燈、污物桶，并做到醫(yī)療廢物與生活垃圾分開放置。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日編號：c c c c c c c c c c c c c孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書（第三聯(lián):鄉(xiāng)級服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會)，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素。具體建議： （妻子/丈夫）接受檢查評估。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。夫婦簽名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日服務(wù)人員簽名： 日期 年 月 日附件5 編號：c c c c c c c c c c c c c孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊縣級服務(wù)機(jī)構(gòu)： 省 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)級服務(wù)機(jī)構(gòu)： 省 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 表1 基礎(chǔ)信息丈夫姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度 身份證號碼 c c c c c c c c c c c c c c c c c c職業(yè) c 1農(nóng)民 2工人 3服務(wù)業(yè) 4經(jīng)商 5家務(wù) 6教師/公務(wù)員/職員 7其他 戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居）戶口性質(zhì) c 1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者） 2非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名 民族 出生年月 年齡 文化程度 身份證號碼 c c c c c c c c c c c c c c c c c c職業(yè) c 1農(nóng)民 2工人 3服務(wù)業(yè) 4經(jīng)商 5家務(wù) 6教師/公務(wù)員/職員 7其他 戶口所在地屬 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居）戶口性質(zhì) c 1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者） 2非農(nóng)業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址 省 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居） 郵編 結(jié)婚時間 聯(lián)系電話 填寫日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 表2 孕前檢查表（妻子） 一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇 □甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名 是否有以下婦科疾病（可多選）□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他 用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱 是否注射過疫苗（可多選）□否□風(fēng)疹疫苗□乙肝疫苗□其他 現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑