【正文】 護理安全管理制度 一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行。、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。：檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。陰性者方可使用。（三）備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。二、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。(一)處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。（三）交班內(nèi)容：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。 ，為下一班做好必需用品的準備。（五）緊急情況下臨床醫(yī)師未經(jīng)會診或越級使用高于權限的抗菌藥物，處方量不得超過一日用量，并做好相關病歷記錄。（四）下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應盡可能改為第一線藥物。二、抗菌藥物分級使用管理（一）對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。一、抗菌藥物分級原則（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。(七)普通處方保存一年，精神藥品、毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三年備查。(四)處方內(nèi)容應包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不得缺項、漏項。(二)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。對違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應責令處方醫(yī)師改正。，按年月日逐日編制順序號。（7）其它用藥不適宜情況。（3）劑量、用法的正確性。：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。藥師簽名與蓋章式樣應當在本醫(yī)療機構留樣備查。《處方評價標準》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標注“急診”。（2）正文：以RP或R標示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。寧波市醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（試行）寧波市衛(wèi)生局二〇一〇年二月目 錄………………………………………………………1………………………………………………5（見甬衛(wèi)發(fā)〔2009〕55號）…………………………………………………………………7…………………………………………………………………………8………………………………………………………………10…………………………………………………13……………………………………………………………………14（試行）（見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號）……………………………………………………………………15……………………………………………………………16…………………………………………………………17…………………………………………………………………18……………………………………………………………19………………………………………………………………20……………………………………………………22……………………………………………………………23………………………………………………………28……………………………………………………………32……………………………………………………………39………………………………………………………………40………………………………………………………41……………………………………………………………42………………………………………………………43………………………………………………………………44（血庫）質(zhì)量管理制度…………………………………………………47………………………………………………………49………………………………………………………………53…………………………………………………………58………………………………………………………………69…………………………………74………………………………………………………………………76………………………………………………………………79…………………………………………………………80（臨床病理）討論制度………………………………………………81………………………………………………………………82……………………………………………………………………83……………………………84…………………………………………………………………………85…………………………………………………………………………87……………………………………………………………………91………………………………………………………………96……………………………………………………………………98………………………………………………………………99………………………………………………………………… 103………………………………………………………………… 105………………………………………………………………… 106…………………………………………………………… 107……………………………………………………… 108…………………………………………………………… 109……………………………………………………… 110（醫(yī)患溝通制度）…………………………………………… 112……………………………………………………… 118…………………………………………………………………… 118……………………………………………………………………… 118……………………………………………………………………… 11轉(zhuǎn)院管理制度………………………………………………………… 121門診處方及用藥管理制度一、門診處方制度(一)處方標準與處方領取、保管制度，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標注“兒科”。、銷毀：（1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結合的方式。（4）處方保存期滿后，經(jīng)報醫(yī)院主管院長批準、登記備案，方可銷毀。，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導；藥士從事處方調(diào)配工作?！八牟槭畬Α保翰樘幏?、對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（4）選用劑型與給藥途徑的合理性。，認為存在用藥不適宜的，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。（四）處方點評及處罰為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務科、藥劑科及門診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進行審核、點評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對不合格處方進行公示和處罰。（2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進行抽查。(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。(五)處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。到期由藥劑科報醫(yī)院主管院長批準銷毀。（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。（二）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，由藥敏結果證實；若無，應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄。1．感染病情嚴重如：①敗血癥、膿毒血癥（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。（六）在經(jīng)驗使用三線抗菌藥物前，應做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結果后，參照藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。 。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責，接班后發(fā)生問題應由接班者負責。（二）交班方式 ：每班書寫護理記錄單，進行交班。：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。（二）各班應查對醫(yī)囑。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。配藥時應注意配伍禁忌。（五）發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。六、 供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。十、認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。十四、配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。四、病房洗手間有預防滑倒的安全告知內(nèi)容或警示標識，保持洗手間地面干燥。附件2 管道安全護理制度一、導管按風險程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。二、導管評估、記錄要求 （一）評估內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（包括宣教）等。三、導管標識高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識 、低危導管用藍色標識，一律使用黑色字體標明導管名稱。四、在重?；颊咿D(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)科、全麻四類手術病人轉(zhuǎn)運時使用重?；颊咿D(zhuǎn)運交接單，認真識別患者身份；手術患者同時使用手術交接單，并按要求核對記錄。四、與護理不良事件有關的各種文書資料、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。 二、要求（一）搶救工作在科主任、護士長領導下進行。（三）當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。（五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。每月至少清查一次。不著工作服進食堂或離院外出。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)測濃度。六、病人使用的各種導管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一人一更換。無菌盤使用時間為4小時。地面每日應濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時，即時用消毒液就地消毒拖洗。因為其他疾病不能轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應根據(jù)傳染病傳播的途徑選擇隔離種類和措施。三、嚴格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。滅菌包內(nèi)應有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應有指示膠帶，未達到滅菌要求應重新滅菌。滅菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)一次。凡是接觸過病原微生物的物品，應先以酶類制劑浸泡后，清洗機清洗、包裝、滅菌。每個滅菌包均應經(jīng)化學監(jiān)測，大手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。 十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫(yī)院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。醫(yī)院感染管理科及時進行流行病學調(diào)查：證實流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結合實驗室檢查結果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結經(jīng)驗，制定防范措施。非工作人員不得進入搶救室。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。九、做好搶救室相關工作登記記錄工作。三、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進行工作，嚴格執(zhí)行查對制度。五、醫(yī)務人員應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。八、口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上, 醫(yī)師要補開醫(yī)囑和處方。十二、如因檢查、入院、轉(zhuǎn)科等原因需要搬移病人時，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關值班醫(yī)師應盡快安排病員直接送手術室搶救，而不必強調(diào)常規(guī)的術前準備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。十七、搶救病員完畢后，由負責醫(yī)師