【正文】 領(lǐng)全科醫(yī)生、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行讀片。（四）專人負(fù)責(zé)記錄疑難讀片結(jié)果。：每六個(gè)月進(jìn)行一次。（二）專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩、防護(hù)眼罩和帽子，按外科手術(shù)洗手規(guī)程洗手。十五、介入診療圍手術(shù)期臨床管理制度（一）術(shù)前準(zhǔn)備 ，嚴(yán)格掌握介入診療的適應(yīng)癥和禁忌癥。、肺合并癥的患者實(shí)行介入診療術(shù)時(shí)應(yīng)與相關(guān)臨床?？漆t(yī)師密切配合，共同完成手術(shù)。（三）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須在帶教老師指導(dǎo)下，操作機(jī)器。十七、放射科放射線防護(hù)制度（一）放射防護(hù)原則在實(shí)施放射防護(hù)工作時(shí)，必須對(duì)利益、代價(jià)和效果進(jìn)行權(quán)衡，以求付出最小的代價(jià)獲得最大的防護(hù)效果。，對(duì)因病情需要必須陪同患者進(jìn)入機(jī)房的家屬須采取必要的防護(hù)措施。四、重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)復(fù)查。十一、檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。 四、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。三、加強(qiáng)分析前的質(zhì)量控制，確保標(biāo)本質(zhì)量，制訂并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本送檢與接收制度，對(duì)不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新采集。八、建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，保證檢驗(yàn)科日常工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。六、根據(jù)相關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行設(shè)備設(shè)施、工作環(huán)境、污染狀態(tài)的消毒操作，并做好醫(yī)療廢棄物無害化處置。（二）審核者首先根據(jù)審核程序，分析質(zhì)控、定標(biāo)、試劑的情況是否正常，當(dāng)天其他已檢測(cè)標(biāo)本項(xiàng)目的總體情況有無異常，確認(rèn)實(shí)驗(yàn)有關(guān)的基礎(chǔ)是否在正常狀態(tài)中。一、醫(yī)院成立臨床輸血管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門、輸血科（血庫）及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，每年至少召開二次臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議。五、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，做到規(guī)范用血、合理用血，節(jié)約用血和安全輸。（八）在《危急值緊急報(bào)告登記》中完整記錄各項(xiàng)內(nèi)容。四、當(dāng)檢驗(yàn)標(biāo)本出現(xiàn)符合危急值界限的結(jié)果時(shí)，立即按照如下的程序與臨床醫(yī)生聯(lián)系并緊急報(bào)告。四、檢驗(yàn)科應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室生物危害評(píng)估的基礎(chǔ)上建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序，實(shí)驗(yàn)操作人員須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序開展工作，做好個(gè)人安全防護(hù)。六、重視分析后的質(zhì)量控制，實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果的審核和檢驗(yàn)報(bào)告的簽發(fā)，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系。二、檢驗(yàn)科必須建立和健全科、室（組）二級(jí)技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)技術(shù)質(zhì)量管理工作。書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對(duì)圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。檢查記錄單一般不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并辦理借閱手續(xù)。二、檢查前操作醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病人是否按要求做好準(zhǔn)備，要向預(yù)備檢查的病人詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。（性腺區(qū)）采取必要的防護(hù)措施。（八）嚴(yán)格控制非工作人員進(jìn)入機(jī)房控制室。十六、機(jī)房管理及機(jī)器操作管理制度（一）非本科醫(yī)技人員、嚴(yán)禁操作本科X光機(jī)、CT機(jī)、MRI機(jī)、DSA機(jī)、洗片機(jī)等醫(yī)療設(shè)備及計(jì)算機(jī)。（二）術(shù)中操作 ，介入醫(yī)師嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)范化介入診療操作原則與技術(shù)，如無菌操作原則，熟練輕柔的操作技術(shù)。（七）每月監(jiān)測(cè)：手指、空氣、消毒液、操作臺(tái)、醫(yī)用器材（熏蒸、浸泡）。十四、導(dǎo)管室消毒隔離制度（一）執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。（二）設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）：配重塊安全檢查裝置，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。明確分工，專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，準(zhǔn)備讀片內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。（八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。九、DSA室管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。 （四）工作人員在工作期間應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生（參照磁共振安全注意事項(xiàng)）。（七）護(hù)理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對(duì)高壓注射器進(jìn)行清理。（五）暗室工作人員應(yīng)隨時(shí)關(guān)燈，非暗室工作人員無特殊情況不得入內(nèi)。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助移動(dòng)病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發(fā)生意外。（三）平診借片：借片需由借片醫(yī)生開具借片條后至登記室借??；外借片需由借片人出具借條，留下借片人身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話號(hào)碼。影像資料要雙備份保存。（三）全面抓好科室的各項(xiàng)質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。（三）設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）：設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。對(duì)于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動(dòng)體位，避免脊髓損傷。（三）診斷醫(yī)師：核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，核對(duì)申請(qǐng)單、影像資料和報(bào)告單資料是否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報(bào)告書寫完成后應(yīng)再次檢查。（二）診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：書寫格式符合《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章，診斷報(bào)告書寫規(guī)范。肺部掃描必須有肺窗和縱隔窗。（7）對(duì)不同檢查部位的影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第五章第一節(jié)，X片影像標(biāo)準(zhǔn)。正確放置鉛號(hào)碼，以分辨前后位或后前位。（二）在日常診斷讀片的同時(shí)，從診斷角度，對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像學(xué)診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。從事DSA操作技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得DSA技師上崗證。放射科影像質(zhì)量保證方案為加強(qiáng)放射科影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證放射科診斷質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”，參照浙江省醫(yī)院放射科影像質(zhì)量保證方案，制定本市放射科影像質(zhì)量保證方案。 ，都須用水及消毒液沖洗，并用酒精擦凈。其中，專冊(cè)登記內(nèi)容包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。（二）使用新技術(shù)、新藥品時(shí)，應(yīng)首先通過有關(guān)部門認(rèn)可，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，包括其藥理、適應(yīng)證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時(shí)的應(yīng)急措施等，同時(shí)要有書面材料。 （六）使用易燃易爆麻醉藥品時(shí)，嚴(yán)防起火爆炸。（四）對(duì)危重病人（包括術(shù)中病情惡變者），應(yīng)組織術(shù)后討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高理論和技術(shù)水平。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話交班。 三、術(shù)后訪視制度（一）一般應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。（二）詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議或補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查項(xiàng)目，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。必要時(shí)給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)，每30分鐘記錄一次。認(rèn)真檢查麻醉藥品、器具準(zhǔn)備情況和儀器能否正常運(yùn)行。醫(yī)務(wù)人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。（二）創(chuàng)傷外科：嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。十四、對(duì)危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡快安排病員直接送手術(shù)室搶救，而不必強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。八、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上, 醫(yī)師要補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。九、做好搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。非工作人員不得進(jìn)入搶救室。二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源,切斷感染途徑，保護(hù)易感人群，積極治療病人，如實(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，并詳細(xì)記錄在住院病歷首頁。每個(gè)滅菌包均應(yīng)經(jīng)化學(xué)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。滅菌物品每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)一次。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。因?yàn)槠渌膊〔荒苻D(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳染病傳播的途徑選擇隔離種類和措施。無菌盤使用時(shí)間為4小時(shí)。消毒劑、滅菌劑定期更換和定期監(jiān)測(cè)濃度。每月至少清查一次。（三）當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。四、與護(hù)理不良事件有關(guān)的各種文書資料、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。三、導(dǎo)管標(biāo)識(shí)高危導(dǎo)管用紅色標(biāo)識(shí)、中危導(dǎo)管用黃色標(biāo)識(shí) 、低危導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，一律使用黑色字體標(biāo)明導(dǎo)管名稱。附件2 管道安全護(hù)理制度一、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。十四、配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。六、 供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。（二）各班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑。（二）交班方式 ：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。 。1．感染病情嚴(yán)重如：①敗血癥、膿毒血癥（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。(五)處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。（2）每季度對(duì)全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。，認(rèn)為存在用藥不適宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方?！八牟槭畬?duì)”：查處方、對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。（4）處方保存期滿后，經(jīng)報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標(biāo)注“兒科”。寧波市醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（試行）寧波市衛(wèi)生局二〇一〇年二月目 錄………………………………………………………1………………………………………………5（見甬衛(wèi)發(fā)〔2009〕55號(hào)）…………………………………………………………………7…………………………………………………………………………8………………………………………………………………10…………………………………………………13……………………………………………………………………14（試行）（見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕49號(hào)）……………………………………………………………………15……………………………………………………………16…………………………………………………………17…………………………………………………………………18……………………………………………………………19………………………………………………………………20……………………………………………………22……………………………………………………………23………………………………………………………28……………………………………………………………32……………………………………………………………39………………………………………………………………40………………………………………………………41……………………………………………………………42………………………………………………………43………………………………………………………………44（血庫）質(zhì)量管理制度…………………………………………………47………………………………………………………49………………………………………………………………53…………………………………………………………58………………………………………………………………69…………………………………74………………………………………………………………………76………………………………………………………………79…………………………………………………………80（臨床病理）討論制度………………………………………………81………………………………………………………………82……………………………………………………………………83……………………………84…………………………………………………………………………85…………………………………………………………………………87……………………………………………………………………91………………………………………………………………96……………………………………………………………………98………………………………………………………………99………………………………………………………………… 103………………………………………………………………… 105………………………………………………………………… 106…………………………………………………………… 107……………………………………………………… 108…………………………………………………………… 109……………………………………………………… 110（醫(yī)患溝通制度）…………………………………………… 112……………………………………………………… 118…………………………………………………………………… 118……………………………………………………………………… 118……………………………………………………………………… 11轉(zhuǎn)院管理制度………………………………………………………… 121門診處方及用藥管理制度一、門診處方制度(一)處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保