【正文】 療質量管理工作。八、醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。6. 院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。5. 查房的內容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。8. 醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。11. 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。二、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。9. 每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。5. 對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全6. 危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。2. 醫(yī)師在實踐中還要依據醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫(yī)院診療。7. 患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。10. 逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。2. 履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。12. 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。《處方管理辦法》第十四條。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。五、病歷書寫制度1. 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。 出院總結和死亡記錄應在當日完成。死亡病歷討論也應做詳細記錄。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。七、醫(yī)囑制度1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。4. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。2. 科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。4. 科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。7. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。2. 病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。轉入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。： 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。一般手術，也要進行相應討論。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。 除參加手術的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術室。 手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。中等以上手術均需行術前討論。5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。（二）手術當日管理：1. 醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。7. 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。4. 受理的領導或專業(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復。6. 對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。2. 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。5. 進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。十六、臨床檢驗危急值報告制度1. “危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。5. 在實驗室操作手冊中應包括危急界值試驗的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓。2. 分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內容。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或委托授權人）及其家屬同意。3. 醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負責，擔任主診醫(yī)師，帶領由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負責，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復診整個過程。7. 建立主診醫(yī)師責任制評價指標，至少包括有醫(yī)療數量、效率指標、醫(yī)療質量（醫(yī)療文書質量、醫(yī)療缺陷、服務質量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關指標。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。4. 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經本科上級醫(yī)師查看病人并同意。6. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。9. 首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。3. 對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領導協(xié)調搶救事宜，4. 科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。二十一、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。 現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。： 首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。 病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。 要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。（含介入診療） 術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄 術前一天病程記錄/術前小結 中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫(yī)囑下達之前完成 手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成 術后首次病程記錄要及時完成； 術后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。 打印病歷