【正文】 負責(zé)向全院醫(yī)務(wù)人員進行消毒隔離、職業(yè)安全及環(huán)境衛(wèi)生知識的培訓(xùn)及指導(dǎo)工作。醫(yī)院感染管理科護士職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院各科室醫(yī)院感染病例的查詢、收集、整理、匯總及登記。定期到臨床科室對運行病例進行前瞻性監(jiān)測及醫(yī)院感染管理有關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)院感染管理科醫(yī)師職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度、措施的制定。負責(zé)全院醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。制定本科年度工作計劃，經(jīng)院長及分管院長批準后組織實施。九、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。六、負責(zé)醫(yī)院各級各類人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)和考核工作。三、負責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。 七、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012版）方案，開展手術(shù)部位感染、重癥監(jiān)護病房導(dǎo)管感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染、多重耐藥菌細菌感染等目標性監(jiān)控，根據(jù)我院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。三、討論在執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和落實質(zhì)量目標過程中存在的問題，提出改進意見與措施。濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度2013年4月23日修訂目 錄濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度 3濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 4濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科工作職責(zé) 5濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科專職人員職責(zé) 7濟南市第三人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理及消毒管理監(jiān)控小組職責(zé) 9濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 10濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例上報制度 11濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度 12濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度 14濟南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌管理培訓(xùn)制度 15濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度 17濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染的分級防護管理制度 18濟南市第三人民醫(yī)院臨床科室耐藥菌感染報告制度 19濟南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度 20濟南市第三人民醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度 22濟南市第三人民醫(yī)院消毒滅菌效果與環(huán)境微生物監(jiān)測制度 24濟南市第三人民醫(yī)院消毒滅菌與隔離制度 26濟南市第三人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度 29濟南市第三人民醫(yī)院生物安全管理制度 30濟南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品管理制度 32濟南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械進貨檢查驗收制度 34濟南市第三人民醫(yī)院普通病房醫(yī)院感染監(jiān)控制度 35濟南市第三人民醫(yī)院門診、急診的醫(yī)院感染管理 36濟南市第三人民醫(yī)院治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度 37濟南市第三人民醫(yī)院檢驗科醫(yī)院感染監(jiān)控制度 39濟南市第三人民醫(yī)院輸血科醫(yī)院感染監(jiān)控制度 40濟南市第三人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控制度 41濟南市第三人民醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)控制度 43濟南市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)操作醫(yī)院感染監(jiān)控制度 46濟南市第三人民醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染監(jiān)控制度 49濟南市第三人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染監(jiān)控制度 51濟南市第三人民醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)院感染監(jiān)控制度 53濟南市第三人民醫(yī)院產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度 56濟南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)控制度 59濟南市第三人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室醫(yī)院感染監(jiān)控制度 65濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度 66濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院污水處理醫(yī)院感染監(jiān)控制度 72濟南市第三人民醫(yī)院洗衣房醫(yī)院感染監(jiān)控制度 73濟南市第三人民醫(yī)院營養(yǎng)室醫(yī)院感染監(jiān)控制度 74濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后報告及處理制度 75修訂日期2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012版）、《醫(yī)療廢物管理辦法》及《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，制定我院醫(yī)院感染管理制度。四、確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，定期或不定期進行核查，并向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。八、 按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。八、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染控制的最新動態(tài)，定期向全院通報。七、參與藥事管理委員會關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用及其分級管理的工作。十、對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)源性感染的職業(yè)安全防護培訓(xùn)，并協(xié)助對相關(guān)事件進行處理。對任務(wù)指標完成情況進行考核。如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)及時向主管院長（ 或副院長）及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況，必要時提請啟動醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，并及時組織流行病學(xué)調(diào)查及制定控制措施。掌握本院的醫(yī)院感染情況，組織設(shè)計流行病學(xué)調(diào)查，熟悉并監(jiān)測醫(yī)院感染常見病原菌的菌譜及變遷。配合醫(yī)務(wù)科、藥劑科進行抗菌藥物使用檢查，總結(jié)匯總每季度抗菌藥物使用情況，向全院反饋公示。參與對各科室有關(guān)消毒滅菌、隔離技術(shù)執(zhí)行情況的指導(dǎo)與監(jiān)督，相關(guān)職責(zé)及措施的制定，并定期檢查，督促落實，進行質(zhì)量管理和意見反饋。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時進行流調(diào)并協(xié)助相關(guān)科室建立管理方案的實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查。六、科室內(nèi)使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。八、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。不定期進行化學(xué)監(jiān)測。七、每月對感染病例資料，進行整理匯總，計算感染率，找出存在問題，制定控制對策，并反饋給臨床各科室，并上報分管領(lǐng)導(dǎo)。二、科室監(jiān)控小組負責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效措施。三、醫(yī)院內(nèi)報告程序：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當于第一時間上報醫(yī)務(wù)科、護理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長匯報；分管院長上報院長（法人代表）。① 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；② 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；③ 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后我院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向濟南市衛(wèi)生局報告，并同時向濟南市疾病預(yù)防控制中心報告。五、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、微生物檢驗部門、門診部、公共衛(wèi)生科、藥劑科、總務(wù)科、器械科、保衛(wèi)科等在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)各自的職能全力投入到醫(yī)院感染暴發(fā)控制工作中，做到規(guī)范化管理，分工明確，快速反應(yīng)，工作人員到位。八、由省、市衛(wèi)生主管部門指導(dǎo)醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制的全過程。二、培訓(xùn)方式：醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科等相關(guān)部門一同組織的專題講座、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、科室內(nèi)部組織學(xué)習(xí)等形式。醫(yī)務(wù)人員參加先關(guān)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于6學(xué)時。六、為臨床科室提供醫(yī)院感染控制教學(xué)、科研資料。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、講課、網(wǎng)絡(luò)教育等，培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。生效日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護措施應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染的分級防護管理制度 一、 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容： 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。 三、醫(yī)院感染實行分級防護的原則基本防護 適用對象：發(fā)熱門(急)診、腸道門診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。 著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。 生效日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院臨床科室耐藥菌感染報告制度一、對確定或可疑耐藥菌感染的病例，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌等病原菌時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人（科主任、護士長、）報告，監(jiān)控小組24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，開展多重耐藥菌監(jiān)測，有效預(yù)防和控制多重耐藥在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。四、對多重耐藥菌感染患者和定植患者在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標識，控制無關(guān)人員進入。嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時，應(yīng)當避免污染，減少感染的危險因素。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。五、加強抗菌藥物使用管理，合理選擇抗菌藥物。院感科和檢驗科負責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負責(zé)對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結(jié)。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。四、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。（3）無菌器械保存液必須無菌生長。三、紫外線消毒效果的監(jiān)測：日常監(jiān)測和紫外線燈管照射強度監(jiān)測。四 、血液透析用水及透析液監(jiān)測：透析用水、透析液應(yīng)細菌培養(yǎng)每月 1 次，要求細菌數(shù)＜200 cfu/ml；內(nèi)毒素檢測至少每 3個月 1 次，內(nèi)毒素＜2 EU/ml。 生物監(jiān)測：采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面質(zhì)控標準：（1）消毒后內(nèi)鏡（如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、鼻竇鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等）應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄，其合格標準為：細菌總數(shù)﹤20cfu/件，不得檢出致病菌。其他科室必要時監(jiān)測。（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（六）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，一次性診療器械、器具、物品使用后用雙層密閉封裝焚燒處理，可重復(fù)使用診療器械、器具、物品使用后按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，正確處理。不耐熱、不耐濕診療器械、器具、物品的滅菌宜采用過氧化氫低溫等離子滅菌，如電子儀器、光學(xué)儀器、塑料制品、陶瓷、及金屬制品物品等。內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌，更換滅菌劑時，必須對浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。不耐熱物品如體溫計、氧氣面罩、麻醉面罩，應(yīng)采用高水平消毒或中水平消毒?；颊叽矄卧３智鍧?，床上物品一人一用，每周更換，遇有污染及時更換，更換后物品及時清潔消毒，消毒方法合法、有效。擦拭布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用。（2）使用獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒設(shè)備。修訂日期：2013年4月23日濟南市第三人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。四、嚴格掌握洗手指征, 取適量皂液，按照七步洗手方法,認真揉搓雙手至少15秒（從淋濕雙手到干手不少于60秒）。六、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后,應(yīng)當先用流動水沖凈,然后使用手消毒劑消毒雙手。外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm178。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，濟南市第三人民醫(yī)院病原微生物學(xué)實驗室屬于二級生物安全水平實驗室，應(yīng)采取二級生物安全防護。正確處理實驗室意外事件或事故，包括生物危害物的溢出處理、刺傷、切割傷或擦傷等，應(yīng)記錄并根據(jù)規(guī)定報告相應(yīng)的負責(zé)人。當發(fā)生上述物質(zhì)的遺失、被搶等意外情況時，應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案。1保證生物安全實驗室自動煙霧和熱量探測及報警系統(tǒng)的正常運行，確保消防器材位于固定位置并能正常使用。1相關(guān)工作人員應(yīng)每年進行健康體檢、接受必要的免疫接種，并做好記錄。進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。五、 臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。禁止重復(fù)使用和回流市場。消毒劑、消毒器械必須索要生產(chǎn)企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件（加蓋衛(wèi)生部章）、檢驗報告單復(fù)印件，加蓋單位公章。無生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生許可批件的產(chǎn)品，不符合衛(wèi)生質(zhì)量安全的消毒產(chǎn)品嚴禁購入。四、地面采用濕式清掃，定期消毒，遇有血液、體液等污染時即時消毒、拖洗。八、拖布分區(qū)使用，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，并定期消毒。修訂日期：2013年4月23日