【正文】 書(shū)寫(xiě)病歷。 擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。 參加門(mén)診、會(huì)診、出診及值班工 作。 指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。 擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 （ 3）、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。 領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng) 規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。 制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。 領(lǐng)導(dǎo)本科人員對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)及上級(jí)指令性工作。 確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 （二）血液科各級(jí)醫(yī)生崗位職責(zé) (2020版 ) 臨床主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)（三級(jí)醫(yī)師） 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。 定期參加門(mén)診工作，完成會(huì)診、出 診任務(wù)。 臨床主治醫(yī)師職責(zé)（二級(jí)醫(yī)師） 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 主持病房的臨床病例討論及會(huì)診；檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)；決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。 臨床住院醫(yī)師職責(zé)（一級(jí)醫(yī)師） 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 參加科內(nèi)查房，除上午查房外對(duì)所管病員每天至少巡視 3 次，上午下班 前、下午上班后及下班前各 1次。 隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。 負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難、危重病人的會(huì)診、搶救和治療工作。 組織病員出院及死亡病例討論，做好病死率、治愈率、感染率、床位周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī) 療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。 實(shí)習(xí)醫(yī)師接到新病人后，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，采集病史，體格檢查，并在次日查房前完成病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)。 實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)遵守病房、門(mén)診的各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)寅制，并參加病房的夜間值班、節(jié)假日值班及危重病人的搶救值班。 實(shí)習(xí)醫(yī)師在完成治療工作的同時(shí)，亦應(yīng)學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，協(xié)助護(hù)士做治療 (包括：抽血、補(bǔ)液、灌腸等 )以及手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備等。 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)管理一定數(shù)量的病床。未給予處方權(quán)的醫(yī)師，所開(kāi)的各種申請(qǐng)單、醫(yī)囑和處方，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字后方能生效。 （三） 血液科質(zhì)量與安全管理控制工作組 組長(zhǎng) ： 胡國(guó)瑜 副組長(zhǎng) ： 袁朝暉 、李曉平 質(zhì)控成員 ：沈嬋娟、羅晶、劉云嬌、譚華蓮、李杏 血液科質(zhì)量控制小組成員職責(zé) ： 1）負(fù)責(zé)病區(qū)的全面質(zhì)量控制；定期組織全科人員學(xué)習(xí)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 ： 1）每月制定質(zhì)控目標(biāo)，組織學(xué)習(xí)、實(shí)施。 5）參加醫(yī)院組織的質(zhì)控學(xué)習(xí)、負(fù)責(zé)傳達(dá)、實(shí)施。 3）質(zhì)控組每人每次檢查都要有檢查記錄；協(xié)助組長(zhǎng)做好分管工作。 血液科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作組制度 1. 科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 5. 做好住院大于 30 天患者等表格填寫(xiě)、收集，組織分析 。 病歷缺陷扣款，科主任與副主任各承擔(dān)全科扣款的 15%，各組組長(zhǎng)負(fù)擔(dān)本組的 15%，各管床醫(yī)生負(fù)擔(dān)扣款的 40%。 ，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。 全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 4,。 “三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。 （四）科室無(wú)床或設(shè)備有限的措施 —— 2020版 ，注重預(yù)約就診，減少病人來(lái)了無(wú)床的情況出現(xiàn)。一般情況差，生命體征不平穩(wěn)，急性進(jìn)展病程病人，住 ICU。 ，由其他不值班的二線(xiàn)醫(yī)師替代。 30天的病人，進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析。 ，合理安排雙向轉(zhuǎn)診。 12名醫(yī)生查房。 用法： 1）、氫化可的松 50mg iv 小壺 /輸 VP16前和輸 VP16半量時(shí)。 2）、惡心、嘔吐。 2）、使用期間每 8h 測(cè)尿常規(guī)、尿 PH 值 1 次，注意液體出入平衡，尿量不足者，增加尿量。 脫發(fā)：放療后約 2 周發(fā)生。 發(fā)熱：大多數(shù)患者在放療當(dāng)時(shí)體溫 380 C,24h 后可自行緩解，用解熱止痛藥后可緩解。 備皮。 采髓后臥床休息、進(jìn)常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測(cè)血壓 q4h、如 ABO 血型 不合 ，回輸自體紅細(xì)胞或血漿、換敷料 1 次，觀(guān)察采髓部位出血情況。 無(wú)特殊情況可出院，帶藥：鐵劑 Tid 30d 術(shù)前準(zhǔn)備： 1）、 1640 保養(yǎng)液 500ml+肝素 37250（ 支）。 麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉。 采髓過(guò)程： 1）、每管 1 次性注射器先抽好含肝素的 1640 液后，進(jìn)針骨穿，每 點(diǎn)抽髓量不超過(guò) 10 ml，其中骨髓血與 1640 液之 比為 3/1。 2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時(shí)或交替輸入。 骨髓血檢查： 1）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng) 6%羥乙基淀粉處理去除紅細(xì)胞后再輸給受者。 非那根 25mg im （輸骨髓前半小時(shí)）。 （五）骨 髓移植后受者檢查及治療常規(guī) A 檢查常規(guī) 第一個(gè)月： 1）、血常規(guī) +BPC+RC Qod 尿 Rt、大便常規(guī) +OB w1d 2）、生化 20+電解質(zhì) w1d 3）、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng) w1d 4）、血?dú)夥治? 必要時(shí) 5）、胸片 必要時(shí) 6）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色 體分析、 DNA 倍體 免疫標(biāo)志分析、基因分（如 APL 的RAR 基因、 CML 的 bcr/abl 基因等有特異基因標(biāo)志者） +30 天。 B 骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間） 無(wú)菌飲食、無(wú)菌護(hù)理 包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門(mén)、外陰的無(wú)菌護(hù)理。 甲酰四氫葉酸鈣 6mg / CSA 1 日 +35日： 5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA +36 日 83日： CSA 4mg/kg po Bid +84 日 97日 ： CSA 3mg/kg po Bid +98 日 +119 日 ： CSA 2mg/kg po Bid +120日 180 日 ： CSA 1mg/kg po Bid 一般根據(jù)患者的血 CSA 濃度、腎功能、 GvHD 等情況進(jìn)行調(diào)整。 1 多種維生素 骨髓移植后 1 年之內(nèi)，多種維生素 1 qd。 1 抗癆 骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用 2 種抗癆藥治療。 熱卡： 40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加 50%。 鈣： 510mEq （ 48mg/kg ， 10%葡萄糖酸鈣 16ml ） . 磷酸鹽： 15mEq/1500kcal (復(fù)合磷注射液 )。 TPN 配方舉例 819% 14S 或 18F 氨基酸 1000ml 10% 乳化脂肪 500ml 50% (40%)GS 500800ml(6001000ml) 5% GNS 5001000ml 安達(dá)美（ Addael） 10ml 水樂(lè)維他（ Soluvit） 1 支 15%氯化鉀 2060ml 靜脈注射方法 ?、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以 4%氨基酸， 25%GS 的濃度以中心靜脈管輸入， 24小時(shí)均勻滴入。 ?、水樂(lè)維他需加入無(wú)電解質(zhì)的 GS 滴入，避光。 ?、 TPN 治療期間如出現(xiàn)低 PO4血癥：補(bǔ)充復(fù)方磷注射液。 TPN 期間監(jiān)測(cè)指標(biāo) 項(xiàng)目 第一周 以后 氮平衡 * qd qd 24h 尿 BUN qd qd 血電解質(zhì) qd qod 生化 11 qd biw 血?dú)夥治? biw biw 血氨 qw qw 液體出入量 qw qw 體重 qw qw 血液分析Ⅰ biw biw *氮平衡 =蛋白質(zhì)入量 /[尿 BUN(g/d)+4] 熱卡計(jì)算 1g 糖 =4kcal 1g 脂肪 =9kcal 1g 蛋白質(zhì) =4kcal 1g 氮 = 蛋白質(zhì) 1g 氮 =2530g 肌肉（ 濕） 10%乳化脂肪（ intralipid） =235kcal （七）骨髓植活的證據(jù) 紅細(xì)胞抗原 紅細(xì)胞與白細(xì)胞同功酶 HLA 抗原 細(xì)胞遺傳、 Y 染色體、標(biāo)記染色體、異常染色體 免疫球蛋白 分子遺傳學(xué)，限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性，染色體特異性探針。 ?、急性 GVHD. ?、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。 ?、心臟合并癥。 晚期并發(fā)癥： ?、慢性 GVHD ?、免疫缺陷與感染。 ?、生長(zhǎng)障礙與內(nèi)分泌紊亂。 骨髓移植后中性粒細(xì)胞 109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)： ?、查找感染灶。 ?、上述治療 2448 小時(shí)體溫不降者加萬(wàn)古霉素 1g ivgtt q12h(或環(huán)丙沙星 ivgtt). ?、上述治療 2448 小時(shí)體溫不降者加二性霉素 B+SFC。 ?、紅細(xì)胞： +2 周左右，血網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸升高， 46 周達(dá)高峰， +36 月紅細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)正常。 C、 +34 個(gè)月，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，但 CD4/CD8比例約在 1 年后恢復(fù)正常。 ?、 ABO 血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時(shí)，可使白細(xì)胞、血小板延長(zhǎng)恢復(fù)。 ?、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小 板、粒細(xì)胞減少。 D 口腔合并癥的病因及防治 病因： ?、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。尚可見(jiàn) HSV、 VZV 感染。 口腔并發(fā)癥防治： ?、骨髓移植 10 日前，清除口腔病灶。 ?、細(xì)菌感染所致： 10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈 +廣譜抗生素。 ?、口腔干燥，人工唾液。 ?、繼發(fā)感染：各種細(xì)菌、霉菌、病毒。 ?、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。 ?、 間質(zhì)性肺炎： （ X 片示彌漫性間質(zhì)性患者，尤其在 +30 日前，應(yīng)注意排除 VOD 所致的水負(fù)荷過(guò)重，滲漏綜合征，左心衰， ARDS 等）： ①、 感染性（ 100 日以前多見(jiàn)）： 病毒： CMV 最多見(jiàn)， HSV、 VZV、 EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見(jiàn)。 ③、支氣管肺炎：感染、細(xì)菌、真菌。 ②、病毒培養(yǎng)，尿白細(xì)胞 CMV 病毒培養(yǎng)。 ⑥、胸大片，正側(cè)位。 ⑩、必要時(shí)開(kāi)胸活檢，病理檢查及上述病原培養(yǎng)。 ③、 PO2降低者，吸氧。 DHPG 5mg/kg ivgtt qid 14d→ qd 大蒜素 50ml ivgtt Bid 紅霉素 ②、上述治療無(wú)效者：加用強(qiáng)力霉素。 ②、吸氧，必要時(shí)氣管插管，輔助呼吸。 （九）、 GvHD aGvHD 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 見(jiàn)陸道培《白血病治療學(xué)》。 ②、除上述局限性表現(xiàn)外尚有： a、 肝臟病理呈慢性重癥肝炎或肝硬化。 GvHD累及器官： 器官 aGvHD cGvHD 皮膚 常見(jiàn) 常見(jiàn) 肝 常見(jiàn) 常見(jiàn) 腸 常見(jiàn) 少見(jiàn) 結(jié)合膜 少見(jiàn) 常見(jiàn) 呼吸道 少見(jiàn) 常見(jiàn) 免疫系 可見(jiàn) 可見(jiàn) 食道 可見(jiàn) 漿膜炎 可見(jiàn) 肌炎 可見(jiàn) 孿縮 可見(jiàn) 陰道 可見(jiàn) 造血系 可見(jiàn) 泌尿系 可見(jiàn) aGvHD 的治療： ?、 一