【正文】 輸血反應(yīng)的應(yīng)急 流程 立即停止輸液，更換液體、輸液管，并保留待檢 報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥 病情危重者給于就地?fù)尵? 記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院護(hù)理部、院感科、藥劑科、 消毒供應(yīng)中心 按相關(guān)規(guī)定對(duì)輸液器進(jìn)行封存、送檢處理 立即停止輸血，更換輸液器并保留，改為靜滴生理鹽水 報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥 嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄 填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)血庫 懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)將血袋及患者血樣送往血庫 按相關(guān)規(guī)定對(duì)輸血器進(jìn)行封存 32 患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急 流程 住院患者發(fā)生墜床的 預(yù)防預(yù)案及應(yīng)急流程 輸液前要排盡空氣，輸液過程中要密切觀察，及時(shí)更換液體，防止進(jìn)入空氣 當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入時(shí)，立即夾住靜脈管路 置患者于頭低足高左側(cè)臥位，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救 立即給患者吸純氧，行高壓氧治療 如有腦性抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用安定或應(yīng)用激素減少 腦水腫 病情穩(wěn)定后，記錄空氣進(jìn)入原因、進(jìn)入量及搶救過程 對(duì)意識(shí)不清躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔并有家屬陪伴 對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束 對(duì)發(fā)生病情變化的患者，做好健康宣教，告知患者和家屬； 一旦發(fā)生不適癥狀，告訴醫(yī)務(wù)人員 若發(fā)生墜床，應(yīng)配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào) 及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班 33 預(yù)防和處理患者跌倒的 預(yù)案及應(yīng)急流程 患者住院期間 出現(xiàn)摔傷的 應(yīng)急 流程 組織學(xué)習(xí)預(yù)防跌倒 防范措施，明確方法和責(zé)任 跌倒危險(xiǎn)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)跌倒高危人群 執(zhí)行預(yù)防跌倒措施，實(shí)施 預(yù)防跌倒宣教 排除環(huán)境危險(xiǎn)因素，按規(guī)定巡視患者 發(fā)現(xiàn)跌倒事件，及時(shí)處理，迅速報(bào)告 做好善后工作 檢查病房設(shè)施，杜絕不安全隱患 當(dāng)患者突然摔到時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即檢查患者傷情， 通知醫(yī)生，并初步判斷摔傷原因 對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，應(yīng)告知醫(yī)生進(jìn)行檢查 摔傷頭部出現(xiàn)意識(shí)障礙等情況時(shí)，應(yīng)注意觀察患者 神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征的變化 受傷程度輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病房 加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定 準(zhǔn)確及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交接班 加強(qiáng)健康教育 34 住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急 流程 1住院患者應(yīng)用化療藥物出現(xiàn)外滲應(yīng)急 流程 立 即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救 及時(shí)清理異物、分泌物 必要時(shí)行心肺復(fù)蘇 嚴(yán)密觀察生命體征 做好基礎(chǔ)護(hù)理 記錄搶救過程 健康教育 立即停止應(yīng)用化療藥 通知醫(yī)生 評(píng)估外滲藥液損失量 了解化療藥物的性質(zhì) 皮下封閉 記錄過程 嚴(yán)密觀察患者皮膚情況 局部濕敷或用藥外敷 禁止熱敷 抬高患肢 做好心理護(hù)理 35 1住院患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急 流程 1患者住院期間出現(xiàn)精神癥狀的應(yīng)急 流程 及時(shí)通知醫(yī)生 尋找躁動(dòng)原因 密切觀察患者病情 保持氣道通暢 專人看護(hù) 實(shí)施保護(hù)性約束 與家屬溝通 密切觀察生命體征 加強(qiáng)生活護(hù)理 保持環(huán)境安靜 詳細(xì)了解病情 及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào) 通知患者家屬 做好自我防護(hù) 專人重點(diǎn)護(hù)理 對(duì)患者用品嚴(yán)格管理 必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診 如病情嚴(yán)重應(yīng)轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)行治療 做好基礎(chǔ)護(hù)理 36 1患者自殺的應(yīng)急 流程 1猝死的應(yīng)急 流程 發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向 及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生 沒收危險(xiǎn)物品 家屬 24 小時(shí)看護(hù) 密切觀察患者心理變化 查找患者自殺原因 做好心理護(hù)理 患者自殺 立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救 保護(hù)現(xiàn)場(chǎng) 通知醫(yī)務(wù)科或總值班 做好家屬安慰的工作 急救物品做到 “五定”，每班清點(diǎn)，完好率達(dá)到 100% 掌握心肺復(fù)蘇流程、急救儀器性能使用方法及注意事項(xiàng) 立即進(jìn)行 CPR 等急救措 施，并通知醫(yī)生進(jìn)行搶救 密切配合，合理安排各種急救儀器的擺放位置，使其利于搶救 嚴(yán)格查對(duì)、及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，認(rèn)真做好與家屬的溝通、心理護(hù)理等工作 搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確補(bǔ)記搶救過程 搶救無效死亡者，協(xié)助家屬做好尸體料理 37 1住院患者發(fā)生心源性猝死的應(yīng)急 流程 1驚厥患者的應(yīng)急搶救 流程 立即搶救，并通知醫(yī)生 室顫造成的心臟驟停時(shí)，心前區(qū)捶擊，立即行非同步電除顫 ， 準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行非同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物 采取腦復(fù)蘇 時(shí)，頭部置冰袋、冰帽 嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，做好搶救記錄 患者心肺復(fù)蘇成功后，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理 記錄搶救過程 巡視病房注意觀察患者的病情變化，特別是高燒患者及時(shí)采取搶救措施 發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時(shí)，立即將患者置于平臥位頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)扣帶，通知醫(yī)生 將纏有紗布的壓舌板或開口器放入 臼齒 之間，以防舌咬傷， 并便于擦拭及吸引口腔、氣管內(nèi)的分泌物 吸氧、備好各種搶救物品及搶救儀器，積極配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除嘔吐物、分泌物，以防發(fā)生窒息 非室顫造成的心臟驟停時(shí)，立即胸外心臟按壓，人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施 38 1患者外出或外出不歸的應(yīng)急 流程 1 患者發(fā)生用錯(cuò)藥時(shí)的應(yīng)急 流程 保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給予藥物治療 注意安全，防止墜床及碰傷，保持環(huán)境安靜 伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫 參加搶救人員嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，做好與家屬的溝通、安慰工作 記錄搶救過程 當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者外出應(yīng)馬上通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng) 通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，節(jié)假日通知總值班，同時(shí)聯(lián)系患者家屬 積極查找患者去向，必要時(shí)通知保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者 患者外出不歸時(shí)應(yīng)保管好患者的財(cái)物（需兩人共同清理患者用物， 貴重物品、錢款應(yīng)登記，交家屬或領(lǐng)導(dǎo)保存） 患者返回后，應(yīng)立即通知家屬及有關(guān)部門 記錄患者外出過程 護(hù)士在給病人用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，按醫(yī)囑正確給藥， 給藥后注意觀察藥物療效和病人的反應(yīng) 發(fā)現(xiàn)患者用錯(cuò)藥時(shí)，應(yīng)立即停止所給藥物 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救 39 患者發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急 流程 密切觀察患者的病情變化，記錄搶救過程 及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室進(jìn)行匯報(bào) 封存用錯(cuò)的藥物 安撫病人及家屬，以保證病人的安全為目的 用藥前必須詳細(xì)詢問病人的用藥史及過敏史；用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 按醫(yī)囑正確用藥；用藥中嚴(yán)密觀察藥物療效和病人的反應(yīng) 患者發(fā)生嚴(yán)重藥物不良 反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止所給藥物，保持靜脈通暢， 采取有效的措施救治 通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生進(jìn)行救治 情況嚴(yán)重者，就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇 嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好記錄 通知護(hù)士長(zhǎng)及科主任，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科 /護(hù)理部 做好病人及家屬的安撫工作，以保證病人的安全為目的 患者有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)在雙方在場(chǎng)的情況下封存藥物 40 四 、 急門診護(hù)理應(yīng)急 流程 急診患者呼吸心跳驟停的應(yīng)急 流程 急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急 流程 復(fù)合傷患者的應(yīng)急 流程 急診患者要做檢查或住院時(shí)，電話通知所去科室，做好各方面的準(zhǔn)備 護(hù)送人員在途中應(yīng)密切觀察患者的病