圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)治療的指南-wenkub
2023-04-16 23:31:13 本頁(yè)面
【正文】 滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，可考慮中心靜脈營(yíng)養(yǎng)及PICC。③ 對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間較長(zhǎng)(大于3周)者，可以考慮經(jīng)皮放置導(dǎo)管法，如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口(PEJ)、放射線下經(jīng)皮胃造口(PRJ)等。管飼營(yíng)養(yǎng)分以下幾種情況：① 對(duì)于胃功能良好，沒(méi)有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管飼。1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者，鼓勵(lì)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)。維生素A能促進(jìn)組織新生，加速傷口愈合，故應(yīng)補(bǔ)充足夠維生素。給予高蛋白膳食，可糾正病程長(zhǎng)致的蛋白質(zhì)過(guò)度消耗，減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，還能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增加能量貯備，以彌補(bǔ)術(shù)后因進(jìn)食不足時(shí)的能量消耗。2. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療指征 營(yíng)養(yǎng)治療的主要指征是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，以及需進(jìn)行大手術(shù)的輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者。選擇正確的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法，不僅能診斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，而且能夠評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療的效果。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會(huì)增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率，延長(zhǎng)切口愈合、器官功能恢復(fù)及住院時(shí)間。.. . . ..第十七節(jié) 圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)診療常規(guī)外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝改變，這些改變雖然是機(jī)體的保護(hù)性防御反應(yīng)，有利機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷耐受，但會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素大量消耗。大多數(shù)研究證實(shí)，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥是營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?0倍，尤其是中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。目前尚無(wú)公認(rèn)的、簡(jiǎn)便而又精確的標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用有2種比較系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)方法，包括主觀全面評(píng)估法（SGA）和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(NRS)。其主要目的在于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。攝入能量不宜過(guò)多，以免致肥胖，對(duì)手術(shù)和恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。（3）高維生素：維生素C可降低毛細(xì)血管通透性，減少出血，促進(jìn)組織再生及傷口愈合。4. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)與方法（1）時(shí)機(jī)：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)視病情與營(yíng)養(yǎng)治療的效果而定，一般持續(xù)7～10 天，短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)治療難以達(dá)到預(yù)期效果，但對(duì)于個(gè)別病情較重而允許等待的營(yíng)養(yǎng)不良患者，則可以延長(zhǎng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間，數(shù)周甚至數(shù)月也有可能，如復(fù)雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實(shí)施經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)。鼻胃管飼因其符合生理?xiàng)l件，允許使用分次投給法行推注灌食，當(dāng)然也可以使用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；② 對(duì)于存在幽門(mén)梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內(nèi)鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療的能量不宜過(guò)高，一般在25～30kcal/（）為宜，其中30%～40%由脂肪供能，～（），熱氮比約為120：1，并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素。據(jù)報(bào)道對(duì)于擇期手術(shù)后患者，靜息能量消耗(REE)較術(shù)前增高約10%，而創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后一般增高20%～50%。其中，支鏈氨基酸可直接被肌肉組織攝取氧化供能，而炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全導(dǎo)致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用減少，致血中濃度升高BCAA因不斷被外周組織攝取利用，使得 BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降。（3）糖類代謝的改變 創(chuàng)傷感染和大手術(shù)后，一方面肝糖原分解加快，肝臟糖原異生路徑異?；钴S。異常的糖異生及胰島素抵抗，使得糖無(wú)氧酵解增加，產(chǎn)生大量的乳酸和酮酸。當(dāng)機(jī)體處于正氮平衡后，營(yíng)養(yǎng)供給充裕時(shí)，脂肪分解轉(zhuǎn)變?yōu)榉e累，速度較慢，待脂肪量增加到術(shù)前時(shí)，患者基本或完全康復(fù)。對(duì)于一般手術(shù)創(chuàng)傷患者，術(shù)后數(shù)天基本可以過(guò)渡到經(jīng)口膳食，只要注意細(xì)軟易消化、搭配合理即可，無(wú)需術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療，但對(duì)于以下幾類患者，需進(jìn)行合理的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。如果胃腸功能低下可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)治療，并依次過(guò)渡到腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直至經(jīng)口膳食。據(jù)研究表明，HB公式的測(cè)算結(jié)果高于實(shí)際測(cè)量值約10%。應(yīng)激系數(shù) 見(jiàn)表312體溫系數(shù) 38℃、39℃、40℃腸外營(yíng)養(yǎng)(合成代謝)＝BEE經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)(合成代謝)＝BEE； 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)(維持)＝BEE 表312 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 外科小手術(shù) ～ 復(fù)合性損傷 外科大手術(shù) ～ 癌癥 ～ 感染(輕度) ～ 燒傷(20%) ～ 感染(中度)
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