休克治療進(jìn)展ppt課件-wenkub
2023-04-06 06:26:39 本頁(yè)面
【正文】 SEPSIS院內(nèi) 28天病死率 20～ 50% ? 每年死于 SEPSIS總?cè)藬?shù)超過(guò) 乳腺癌＋直腸癌＋ 結(jié)腸癌＋胰腺癌＋ 前列腺癌死亡人數(shù)的總和 Angus DC. Crit Care Med, 2022, 29: 1303 1310 *28天死亡率 ,?30天在醫(yī)院的死亡率 ?14天死亡率 ,167。 手術(shù)的死亡率 提高休克搶救成功率！ 救命呀！ ?出血性休克 ?感染性休克 出血性休克治療進(jìn)展 ? 輸注紅細(xì)胞同時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子 ? 液體復(fù)蘇為主，不常規(guī)使用血管活性藥 ? 液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括血乳酸 ? 對(duì)未控制出血患者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇 ? 近來(lái)的一些研究報(bào)道，大多數(shù)失血性休克患者在搶救過(guò)程中酸中毒和低體溫度得到較好的調(diào)整后，凝血功能仍難以得到很好的糾正。 ? 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血 2. 液體復(fù)蘇為主，不常規(guī)使用血管活性藥 ? 傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率＜ 120次 /分、平均動(dòng)脈壓＞ 60mmHg、神志改善、尿量＞ ，有報(bào)道高達(dá) 50%~85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的低血容量休克患者仍然存在組織低灌注，狀態(tài)的持續(xù)最終可能導(dǎo)致患者死亡 ? 血乳酸濃度正常值為 1~2mmol/L。因此提出了限制性液體復(fù)蘇。宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證顱內(nèi)灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇 。 34:15891596 ?盡早：在留取培養(yǎng)標(biāo)本后的第一小時(shí)內(nèi)即給予靜脈抗生素 ?全面 : 起始的抗生素可以是一種或二種以便覆蓋所有可能的病原菌（細(xì)菌或真菌） ?當(dāng)?shù)鼗?: 選擇抗生素應(yīng)參照當(dāng)?shù)鼗蛟撫t(yī)院病原菌對(duì)藥物敏感性特征 ?有效作用部位 : 抗生素能有效穿透組織到達(dá)感染部位 早期正確的抗生素治療可降低 SEPSIS病死率 22％ A Problematic Measurement 2. 把握休克液體復(fù)蘇的最佳時(shí)機(jī) 傳統(tǒng)的復(fù)蘇指征 血壓下降 MAP ~ SVR X CO (Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988) “It should be recognized that systemic hypoperfusion usually precedes hypotension, especially in patients with sepsis” Rackow, JAMA 1991 忽視對(duì)隱性休克的復(fù)蘇將增加患者死亡率 Outes of Patients with a Baseline SBP 100, Lactate 4 mM/L Control n = 33 and Treatment n = 30 20 202401020304050607080H os p 30 D ay 60 D ayM or tal i tyC on tr ol T r e atm e n tP 感染性休克開(kāi)始液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī) ? 血壓 ?： SBP90mmHg 或下降 20%以上 ? 血乳酸 ?： ?4mmol/L ? 組織低灌注：少尿、 急性神志改變、皮膚花斑、皮溫下降等 即使血壓、心率正常， 患者可能仍存在灌注不足！ ? Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996 ? After VS stabilization, 31 of 36 patients had ? ScvO2 65% ? Lactate 2 mM/L ? Tissue hypoxia Occult tissue hypoxia 3. 復(fù)蘇終點(diǎn)的選擇 The Importance of Early GoalDirected Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2022。350:2247 生存率 收縮期 擴(kuò)張期 衰竭期 EGDT step2： 升壓藥 ? 為了維持血壓，應(yīng)該在液體復(fù)蘇同時(shí)或之后給予 去甲腎上腺素和／或多巴胺 ? 血管加壓素 （ Vasopressin ）能減少升壓藥物的使用，但降低心輸出量。 26:645650 Briegel J, Forst H, Haller M, et al. Crit Care Med 1999。 343:13018. 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ? 對(duì)需要使用鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣病人應(yīng)該制定程序，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)化的客觀的評(píng)價(jià)方法。如果必須使用并超過(guò) 1小時(shí)，則應(yīng)在對(duì)阻滯深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)下使用。 ? 在嚴(yán)重膿毒癥、有過(guò)深靜脈血栓病史的十分高危的病人，推薦藥物治療和機(jī)械治療聯(lián)合應(yīng)用。能減輕炎癥反應(yīng) ,輕度改善生存率 ,但造價(jià)昂貴，臨床意義小 ? 糖皮質(zhì)激素較 TNFa及 IL1223。 目前，數(shù)個(gè)大型 RCT已證實(shí)，精氨酸增加嚴(yán)重 Sepsis患者的死亡率。但使用劑量難以把握。55717 治療對(duì)死亡率的影響比較 ? 采用嚴(yán)格控制血糖方法可降低死亡率 5% ? 采用糖皮質(zhì)激素治療在重癥感染中可降低死亡率 8％ ? 肺保護(hù)性通氣策略降低 ARDS死亡率 8% ? APC治療可降低死亡率 %（ 1個(gè)療程的費(fèi)用達(dá) 1萬(wàn)美元） Crit Care. 2022 Aug。使用 H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑 預(yù)防深靜脈血栓形成 ? 用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行
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