【正文】 、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四 膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 胎兒循環(huán) 氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、磺胺類(lèi) （不用） ⑶ 根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥 ①泌尿道感染 ： 主要以原形從腎排泄的藥物。Minimal Inhibitory concentrations) 最低殺菌濃度 （ MBCs。 給藥途徑 ? 輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。 – 氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等 可一日給藥一次 (重癥感染者例外 )。 提高抗感染療效 減少不良反應(yīng)發(fā)生率 如青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)某個(gè)品種 /氨基糖苷 類(lèi)某個(gè)品種 3 有相同抗菌作用的藥物 24種藥物聯(lián)合以加強(qiáng) 菌作用，減少耐藥性 需氧菌與厭氧菌混合感染 如：氯霉素 →肝損傷 →藥物濃度升高 →選血系 統(tǒng)毒性 ↑→新生兒及早產(chǎn)兒禁用。g/mL) MIC≤ ≤ MIC ≤ P= Sakoulas G et al. Journal of Clinical Microbiogogy. 2022。 2022版 ?國(guó)外專(zhuān)家指出 1： ? 增加萬(wàn)古霉素劑量 ? 臨床實(shí)踐證明藥物療效 ， 即藥理效應(yīng)的強(qiáng)弱與血藥濃度密切有關(guān) 2 ? 萬(wàn)古霉素治療劑量下可因血藥濃度過(guò)高而發(fā)生毒性反應(yīng) 2 ， 加大劑量腎毒性發(fā)生率更高 ? 持續(xù)滴注萬(wàn)古霉素 D et al. Int J Antimicrob Agents. 2022。116:21382144. 一項(xiàng)單中心、前瞻性研究，對(duì) 95例罹患醫(yī)院 MRSA感染的住院或住護(hù)理院的老年患者靜脈滴注萬(wàn)古霉素，對(duì)臨床療效、死亡率、腎毒性進(jìn)行評(píng)價(jià) *到達(dá)目標(biāo)：萬(wàn)古霉素血漿谷濃度達(dá)到 1520181。g/mL 療程超過(guò) 14天 2 治療醫(yī)院獲得性 MRSA感染 1? 11/63 26%19%21% 21%0%5%10%15%20%25%30%治療1 0 天 治療結(jié)束后15/58 13/61 11/58 13/61 間斷給藥 持續(xù)給藥 治療失敗率(%) Wysocki M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2022。46 :14751480. 0102030405060700 4 8 12 24給藥后時(shí)間 (小時(shí) ) 肺上皮襯液濃度 血漿濃度 平均濃度(ug/mL) 金葡菌 MIC90 4ug/mL 斯沃 在肺上皮 襯 液濃度遠(yuǎn)高于金黃色葡萄球菌 MIC90 一項(xiàng)由 25名健康志愿者參加的前瞻性、開(kāi)放性研究，給予斯沃 600mg， po， q12h, 給藥 5次后測(cè)定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度 al. Chest. 2022。治療院內(nèi) MRSA肺炎： 生存率 較萬(wàn)古霉素提高 % Wunderink al. Chest. 2022。lactam Allergy 223。lactam OR respiratory FQ* 小結(jié)： 樹(shù)立正確的抗感染思路 ＊ 盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本，培養(yǎng)病原，測(cè)定藥敏， 結(jié)合臨床評(píng)價(jià)。lactam Allergy 223。lactam No Pseudomonas Risk No 223。治療院內(nèi) MRSA肺炎： 生存率 顯著高于萬(wàn)古霉素 P = Wunderink al. Chest. 2022。171:388416. *萬(wàn)古霉素的谷濃度必須達(dá)到： 1520 181。38:865869. 一項(xiàng)對(duì)萬(wàn)古霉素 (單劑量 1g,靜脈滴注 1h)在 30例肺葉切除患者體內(nèi)肺組織濃度的研究結(jié)果 給藥后時(shí)間 (小時(shí) ) 平均濃度(g/L或mg/Kg) 肺上皮細(xì)胞襯液濃度 血清濃度 金葡菌 MIC90 4ug/mL 藥物肺組織濃度高是臨床治療肺炎 成功率較高的原因之一 萬(wàn)古霉素肺組織濃度高遠(yuǎn)低于對(duì)金葡菌 MIC90值 大劑量使用萬(wàn)古霉素可明顯增加腎毒副反應(yīng) *谷濃度：體內(nèi)藥物的最低濃度 LK et al. Arch Int Med. 2022。實(shí)用抗感染治療學(xué)。g/mL，萬(wàn)古霉素的治療 MRSA菌血癥成功率差別極為懸殊 一項(xiàng)自 1998年 7月至 2022年 11月，對(duì) 30例菌血癥進(jìn)行的回顧性分析研究結(jié)果顯示 萬(wàn)古霉素屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥 ，AUC/MIC 是與療效密切相關(guān)的PK/PD*參數(shù) 1 *PK：藥代動(dòng)力學(xué)； PD：藥效動(dòng)力學(xué) 汪復(fù)等。治療首選 舒普深、 氟喹諾酮類(lèi)、 復(fù)方新諾明 —— 異帕米星、 阿米卡星 、奈替米星 金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感折點(diǎn)調(diào)整 ≤2ug/mL Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2022。 六、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥 ? 特殊生理狀態(tài) 老年人 新生兒 兒童 孕婦 ? 特殊病理狀態(tài) 肝功能不全 腎功能不全 老人的病理生理特點(diǎn) ? 腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血濃度高 ? 肝解毒功能降低 ? 組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌 ? 水量減少，藥物在脂肪中濃度高 ? 白蛋白減少，游離藥物多 老人抗菌治療 ? 宜用殺菌劑 ? 避免腎毒性藥物 ? 有條件的做 TDM(特別用腎毒性藥物時(shí) ) ? 劑量低、分次 (成人的 3/4) ? 注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡 小兒的病理生理特點(diǎn) ?肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高 ?腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 ?胞外溶液量大，藥物消除慢 ?藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多 小兒抗菌治療 ? 劑量宜低，按體表面積或體重折算 ? 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮 ? 避免肌注 孕婦的病理生理 ? 血容積大，腎血流量大，分布容積大 ? 對(duì)藥物毒性敏感 ? 藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒 妊娠期抗菌藥物的選用 ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類(lèi)、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬(wàn)古霉素 青霉素類(lèi)、頭胞菌素類(lèi)、其他 b—內(nèi)酰胺類(lèi)、磷霉素、林可霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（除酯化物） 最好不用任何藥物！ 妊娠早期避免應(yīng)用 妊娠后期避免應(yīng)用 妊娠全程避免應(yīng)用 權(quán)衡利弊 謹(jǐn)慎應(yīng)用 妊娠全程可應(yīng)用 慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用 β 內(nèi)酰胺類(lèi) 、多粘菌類(lèi) 、 氨基糖苷類(lèi) 、 磷霉素 、 萬(wàn)古霉素類(lèi) ； 但林可霉素、紅霉素、 利福平、四環(huán)素等 應(yīng)慎用。 二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假 單胞菌感染 4 不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對(duì)混合感染中 某種致病菌，如以下混合感染 β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 ? 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等 需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 ? 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免： 皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度， 反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生 ，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。 PAE成為設(shè)計(jì)給藥方案新的 參考依據(jù)之一 ? MIC、 MBC的 缺點(diǎn)（缺憾）： 不能 說(shuō)明殺菌活性的 持續(xù)時(shí)間 ， 也不 能 提供是否有 抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用 根據(jù) PKPD相關(guān)性制定抗生素使用策略 （ 1）濃度依賴(lài)性抗菌藥物：包括喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)， 四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。g/mL) Cmax Cmin 劑量 CL AUC = 給藥間期 ↑ AUC ↑ AUC ↓ AUC ↓ ↑ CL ↓ AUC 治療失敗 藥物毒性 = 濃度－時(shí)間曲線 病原菌 MIC 藥物 ? 吸收 ? 分布 ? 代謝 ? 清除 ? 最佳給藥方案 感染部位濃度 轉(zhuǎn)歸 ? 臨床療效 ? 細(xì)菌清除率 ? 給藥方案的依從性 ? 耐受性 ? 好轉(zhuǎn)率 ? 耐藥性的預(yù)防 PD ? 時(shí)間依賴(lài)性和濃度依賴(lài)性殺菌 ? 殺菌活性和抑菌活性 ? 組織穿透性 ? 抗菌作用的持