[臨床醫(yī)學(xué)]界首市人民醫(yī)院臨床輸血知識講座-wenkub
2023-03-08 20:53:43 本頁面
【正文】 名（中級資格） 血液成分預(yù)約： 一般成分 特殊成分 時(shí)限要求 界 首 市 人 民 醫(yī) 院 臨床輸血申請單 ? 界 首 市 人 民 醫(yī) 院臨床輸血申請單 ? ? 預(yù)定輸血日期： ___________________年 __________________月 __________________日 ? 受血者姓名 __________________________________________________性別：（男 /女） ? 年齡： _______病案號： _________科別： ________病區(qū)： __________床號 __________ ? 臨床診斷： ______________________________________________________________ ? 輸血目的： _______________________________________________________________ ? 繼往輸血史： （有 /無） 孕 _________產(chǎn) __________ ? 受血者屬地： （本市 /外埠） ? 輸血性質(zhì)： 常規(guī) 緊急 大量 特殊 ? 預(yù)定輸血成分： __________________________________________________________ ? 預(yù)定輸血量： ____________________________________________________________ ? 受血者： ? 血型： ____________________血紅蛋白： ____________________________________ ? HCT： ____________________血小板： ______________________________________ ? ALT： ____________________U/L HBsAg： _________________________ ? AntiHCV： ____________AntiHIV1/2： _____________梅毒： ________________ ? 注明：□因緊急輸血，以上檢測結(jié)果未出，待檢測報(bào)告發(fā)出后及時(shí)到輸血科補(bǔ)填 。 ■ 建立安全有效用血的保障體系 。 ■ 健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制。 ? 申請醫(yī)師 簽 字： ______________________ ? 上級醫(yī)師審核簽字： ______________________ ? 科室主任核準(zhǔn)簽字： ______________________ ? 申請日期： __________上 /下午 ______時(shí) ___分 ? （備注：請醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，請于輸血日期送輸血科。 臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求 界首市人民醫(yī)院輸血治療知情同意書 ? 界首市人民醫(yī)院輸血治療知情同意書 ? ? 姓名： 性別：男 / 女 年齡： 歲 病案號： ? 輸血目的： 輸血史： 有 / 無 孕＿產(chǎn)＿ ? 輸血前檢查： ALT U/L HBsAg AntiHBs HBeAg ? AntiHBe AntiHBc 抗 HCV HIV抗體 梅毒抗體 ? 輸血方案： □ 輸異體血 □ 輸自體血 □ 輸異體 +自體血 □ 其它 ? 輸血品種：根據(jù)病情需輸血液成分 ，輸血治療 次，每次 單位。 ? 在患者接受輸血治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有關(guān)輸血治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，我院為患者提供的血液雖經(jīng)過采供血機(jī)構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的 “ 窗口期 ” 、 “ 潛伏期 ” 和 “ 試劑漏檢率 ” 。 ? 一、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性
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