【正文】 復(fù)印件； 監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)證書復(fù)印件； 施工單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證書復(fù)印件； 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證書復(fù)印件； 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（項(xiàng)目經(jīng)理）資質(zhì)證書（注冊(cè)建造師）、安全考核證書復(fù)印件； 專職安全員資格證書（上崗證書）、安全考核證書復(fù)印件； 特種作業(yè)人員資格證書（上崗證書）復(fù)印件；1 總監(jiān)理工程師注冊(cè)崗證書；1 水利工程建設(shè)意外傷害保險(xiǎn)單復(fù)印件；四、上述附件資料按順序編制成冊(cè)提交，有封面、目錄和頁碼，提供復(fù)印件的文件材料，需提供原件核查。廣東省水利廳關(guān)于水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督的管理辦法（暫行）附 表 廣東省水利廳二○一三年十月49目 錄1 廣東省水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全監(jiān)督書（表AJ01）…………………...………..22 工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作計(jì)劃（表AJ02）…………………….…………93 廣東省水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)情況匯報(bào)表（表AJ03）.……………...………...104 項(xiàng)目法人水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查考核表（表AJ04）…………………115 監(jiān)理單位水利工程建設(shè)安全監(jiān)督檢查考核表（表AJ05）…………………...…136 施工單位水利工程施工安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查考核表（表AJ06）……………...…147 勘察（測(cè)）設(shè)計(jì)單位水利工程建設(shè)安全監(jiān)督檢查考核表（表AJ07）…......…….168 水利工程質(zhì)量檢測(cè)單位安全監(jiān)督檢查考核表（表AJ08）……………...………179 廣東省水利工程建設(shè)安全文明施工監(jiān)督檢查表（表AJ09）…………………...1810 廣東省水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督巡檢記錄表（表AJ10）…….....................3611 廣東省水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查整改通知書（表AJ11）......................3712 廣東省水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查臨時(shí)停工整改通知書（表AJ12）….3813 廣東省水利工程施工安全整改回復(fù)表（表AJ13）…………………………….3914 復(fù)工通知單（表AJ14）………………………………………………………….4015 廣東省水利工程建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)表（表AJ15）………………….41附表一表AJ01廣東省水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全監(jiān)督書編號(hào)： 〔 〕第 號(hào)工程名稱： 項(xiàng)目法人： 負(fù) 責(zé) 人： 質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)：監(jiān)督項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：20 年 月 日廣東省水利廳制填表要求：l 工程開工前向安監(jiān)機(jī)構(gòu)提交《廣東省水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全監(jiān)督書》時(shí)需提交的資料及填表要求一、本表由項(xiàng)目法人負(fù)責(zé)填報(bào)。l 《廣東省水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全監(jiān)督書》通過安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查，項(xiàng)目法人在收到《廣東省水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全監(jiān)督書》后15日內(nèi)，根據(jù)工程開工準(zhǔn)備工作情況，補(bǔ)報(bào)以下資料報(bào)送安監(jiān)機(jī)構(gòu)，以供安監(jiān)機(jī)構(gòu)制定監(jiān)督計(jì)劃五、報(bào)送資料包括：（一） 施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援預(yù)案；（二） 有度汛要求的水利工程度汛方案、防汛搶險(xiǎn)預(yù)案；（三） 施工、監(jiān)理單位的安全管理制度與安全管理人員崗位責(zé)任制；（四） 施工監(jiān)理規(guī)劃及安全施工監(jiān)理實(shí)施細(xì)則；（五） 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案；（六） 安全生產(chǎn)設(shè)施預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、保證安全生產(chǎn)的措施方案；（七） 施工組織設(shè)計(jì)或?qū)ｍ?xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案、措施），施工組織設(shè)計(jì)或?qū)ｍ?xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案、措施）應(yīng)包括以下內(nèi)容：施工安全管理組織結(jié)構(gòu)圖，安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員名單；安全生產(chǎn)、文明施工責(zé)任制度及項(xiàng)目安全管理目標(biāo)；施工進(jìn)度計(jì)劃；安全技術(shù)措施；施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖；臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和已搭建情況；施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計(jì)劃；擬使用的施工起重機(jī)械設(shè)備（塔吊、物料提升機(jī)）的型號(hào)、數(shù)量；預(yù)防多發(fā)性事故措施：（預(yù)防高處墜落措施、預(yù)防土方坍塌措施、預(yù)防中毒措施、預(yù)防機(jī)械傷害措施、防火措施、預(yù)防其他事故措施）；文明施工措施；1冬雨季施工措施；1預(yù)防因本工程施工引起相鄰建筑物、構(gòu)筑物、市政基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)生安全事故的措施；1自然災(zāi)害防范和救援措施；（八） 危險(xiǎn)性較大的分部或單元工程專項(xiàng)施工方案；上述施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)安全施工組織設(shè)計(jì)（方案、措施），以及危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案由施工單位按規(guī)定編制蓋章，并經(jīng)水利施工企業(yè)技術(shù)部門的專業(yè)技術(shù)人員及監(jiān)理機(jī)構(gòu)專業(yè)監(jiān)理工程師審核后，施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師審批并簽字。(1) 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程；(2) 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m2及以上；(3) 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。(1) 搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程；(2) 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程；(3) 架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程；(4) 其他30m及以上高空作業(yè)的工程。地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)復(fù)雜的隧道（洞）工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。1其他超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的工程。安全監(jiān)督：從工程開工前辦理安全監(jiān)督手續(xù)始，到合同工程完工驗(yàn)收止，為本工程的安全監(jiān)督期。（）起重吊裝及安裝拆卸工程：、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程（）；（）；、拆卸。（）大江、大河的導(dǎo)流、截流施工。模板工程及支撐體系：：包括滑模、爬模、飛模工程（），專家論證（）；：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m2及以上（），專家論證（）；：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上（），專家論證（）。跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程（）專家論證（）；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程（）專家論證（）。（）外江、外海和深水圍堰工程（）；專家論證情況。質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核意見審核意見： 簽 字： 蓋章： （質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 年 月 日本表一式三份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)一份、項(xiàng)目法人兩份，工程其他參建單位由項(xiàng)目法人復(fù)印分發(fā)。附項(xiàng)目法人安全工作總結(jié)、施工單位安全工作總結(jié)、監(jiān)理單位安全工作總結(jié)；可參照本實(shí)施辦法附表四～附表九自查自評(píng)內(nèi)容作為安全工作總結(jié)附件。查相關(guān)資料4原始資料提供向參建單位提供與建設(shè)工程有關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、齊全的原始資料、尤其是地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料的情況。查相關(guān)資料、制度和安全費(fèi)用投入情況8安全會(huì)議與安全監(jiān)督、檢查制定安全工作會(huì)議制度并嚴(yán)格執(zhí)行，會(huì)議記錄完整，會(huì)議要求落實(shí)到位；成立安全生產(chǎn)檢查小組，經(jīng)常開展安全生產(chǎn)檢查，對(duì)監(jiān)理、施工單位制定嚴(yán)格的安全生產(chǎn)管理及考核辦法，嚴(yán)格監(jiān)督，及時(shí)跟蹤整改查相關(guān)制度和記錄9安全生產(chǎn)措施和責(zé)任落實(shí)工程安全生產(chǎn)的措施方案編制、備案和落實(shí)情況；保證安全生產(chǎn)的措施方案編制、備案和完善情況；對(duì)施工單位的安全生產(chǎn)責(zé)任進(jìn)行落實(shí)情況；檢查監(jiān)理單位和施工單位安全生產(chǎn)管理制度的落實(shí)情況。檢查資料、記錄、查現(xiàn)場(chǎng)13設(shè)備、材料采購管理和工藝的使用杜絕使用國家公布淘汰的工藝、設(shè)備和材料；有無明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材的。檢查建設(shè)合同文本17建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行是否督促有關(guān)單位執(zhí)行建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)；對(duì)新技術(shù)的采用嚴(yán)格審查并按規(guī)定上報(bào)；規(guī)定工期是否合理。查閱相關(guān)制度文件和記錄2人員和制度監(jiān)理人員是否經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，安全監(jiān)理工程師資質(zhì)和能力是否能滿足崗位的要求；監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細(xì)則是否制定安全監(jiān)理工作制度和工作程序；是否制定年度監(jiān)理安全控制計(jì)劃；是否建立安全審查和備案制度；監(jiān)理人員職責(zé)和權(quán)力、義務(wù)明確；是否將項(xiàng)目安全健康環(huán)境管理和文明施工策劃要求分解到各責(zé)任主體；是否明確與落實(shí)各級(jí)防汛工作崗位責(zé)任制；安全法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程等安全監(jiān)理依據(jù)性資料是否滿足工程監(jiān)理的需要；檢查施工單位相關(guān)安全規(guī)章制度和責(zé)任制情況。查閱會(huì)議記錄和相關(guān)資料6執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)資格符合規(guī)定；執(zhí)業(yè)人員簽字符合規(guī)定情況。查規(guī)章制度文件4特種作業(yè)人員管理是否建立特種作業(yè)人員（電工、電焊工、垂直運(yùn)輸機(jī)械作業(yè)人員、安裝拆卸工、爆破作業(yè)人員、起重工、登高架設(shè)作業(yè)人員等）管理臺(tái)帳；是否做到所有特種作業(yè)人員持證上崗。查預(yù)案文件、資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問8工程防汛是否制定并落實(shí)設(shè)計(jì)防汛標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的洪水調(diào)度方案和工程渡汛措施；是否制定超標(biāo)準(zhǔn)洪水的防洪調(diào)度預(yù)案（包括洪水調(diào)度方案、人員轉(zhuǎn)移方案等）以及預(yù)案的審批情況；工程形象面貌是否滿足設(shè)計(jì)提出的汛前必須達(dá)到的工程形象面貌；工程區(qū)域防御局地暴雨、支溝洪水、泥石流、滑坡等災(zāi)害措施落實(shí)情況；防御水淹圍堰、廠房的措施落實(shí)情況；防汛物資和設(shè)備儲(chǔ)備是否充足、可用、安全可靠、臺(tái)帳明晰、專項(xiàng)管理。查財(cái)務(wù)賬目和現(xiàn)場(chǎng)12重大危險(xiǎn)源及專項(xiàng)施工方案重大危險(xiǎn)源是否按要求登記、公示、監(jiān)控與管理；制定專項(xiàng)施工方案；制定施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案；審核手續(xù)完備；專家論證。查閱相關(guān)資料和記錄16接受安全監(jiān)督及時(shí)提供監(jiān)督所需資料；監(jiān)督意見及時(shí)落實(shí)。查閱相關(guān)資料、制度和檢查維修記錄20特種設(shè)備施工起重設(shè)備驗(yàn)收；整體提升腳手架驗(yàn)收；自升式模板驗(yàn)收；租賃設(shè)備使用前驗(yàn)收；特種設(shè)備使用有效期；驗(yàn)收合格證標(biāo)志置放；特種設(shè)備合格證或安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志；維修保養(yǎng)制度建立和維修、保養(yǎng)、定期檢測(cè)落實(shí)情況。檢查相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行記錄情況2設(shè)計(jì)單位的安全設(shè)施“三同時(shí)”在可行性研究階段對(duì)建設(shè)項(xiàng)目存在的危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行論證；建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位在編制項(xiàng)目文件時(shí)，應(yīng)同時(shí)編制安全設(shè)施項(xiàng)目的文件；是否對(duì)存在的重大危險(xiǎn)、危害因素的施工項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行安全預(yù)評(píng)價(jià)；對(duì)存在重大危險(xiǎn)、危害因素的施工項(xiàng)目，設(shè)計(jì)單位必須按照國家或者行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，其初步設(shè)計(jì)文件應(yīng)當(dāng)有安全生產(chǎn)專篇，并經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審查同意。查設(shè)計(jì)資料和現(xiàn)場(chǎng)檢查6文件審簽及標(biāo)識(shí)施工圖紙單位證章、責(zé)任人簽字、執(zhí)業(yè)證章簽章齊全。查看操作規(guī)程、工作記錄和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)9野外作業(yè)主要檢查施工和工程現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢測(cè)野外作業(yè)情況；野外作業(yè)危險(xiǎn)源的防護(hù)控制措施。當(dāng)評(píng)分遇有缺項(xiàng)時(shí)，分項(xiàng)檢查評(píng)分表或檢查評(píng)分匯總表的總得分值應(yīng)按下式計(jì)算：A =100 式中：A — 遇有缺項(xiàng)時(shí)總得分值；D — 實(shí)查項(xiàng)目在該表的實(shí)得分值之和；E — 實(shí)查項(xiàng)目在該表的應(yīng)得滿分值之和。（三）不合格匯總表得分值不足70分；有除吊裝安全檢查評(píng)分表（表AJ099）或施工機(jī)具檢查評(píng)分表（表AJ0910）之外的分項(xiàng)表得零分，且匯總表得分在80分以下；當(dāng)?shù)跹b安全檢查評(píng)分表（表AJ099）或施工機(jī)具檢查評(píng)分表（表AJ0910）得零分，且匯總表得分值在85分以下；發(fā)生一般或以上安全事故或有在部、省、市級(jí)安全檢查時(shí)存在重大隱患被通報(bào)的情況。七、此表一式四份，施工單位、監(jiān)理單位、項(xiàng)目法人、水利工程建設(shè)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。m 或大于65N表AJ096 高處作業(yè)檢查評(píng)分表 序號(hào)檢查項(xiàng)目扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)應(yīng)得分?jǐn)?shù)扣減分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)1安全帽施工現(xiàn)場(chǎng)人員未戴安全帽，每人扣5分；未按標(biāo)準(zhǔn)佩戴安全帽，每人扣2分；安全帽質(zhì)量不符合現(xiàn)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，扣5分；10　　2安全網(wǎng)在建工程外腳手架架體外側(cè)未采用密目式安全網(wǎng)封閉或網(wǎng)間連接不嚴(yán)，扣2～10 分；安全網(wǎng)質(zhì)量不符合現(xiàn)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，扣10分；10　　3安全帶高處作業(yè)人員未按規(guī)定系掛安全帶，每人扣5分；安全帶系掛不符合要求，每人扣5分；安全帶質(zhì)量不符合現(xiàn)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，扣10分；10　　4臨邊防護(hù)工作面邊沿?zé)o臨邊防護(hù)，扣10分；臨邊防護(hù)設(shè)施的構(gòu)造、強(qiáng)度不符合規(guī)范、規(guī)程要求，扣5分；防護(hù)設(shè)施未形成定型化、工具式，扣3分；10　　5洞口防護(hù)在建工程的孔、洞未采取防護(hù)措施，每處扣5分；防護(hù)措施、設(shè)施不符合要求或不嚴(yán)密，每處扣3分；防護(hù)設(shè)施未形成用定型化、工具式，扣3分；電梯井內(nèi)未按每隔兩層且不大于10m 設(shè)置安全平網(wǎng)，扣5分；106通道口防護(hù)未搭設(shè)防護(hù)棚或防護(hù)不嚴(yán)、不牢固，扣5～10分；防護(hù)棚兩側(cè)未進(jìn)行封閉，扣4分；防護(hù)棚寬度小于通道口寬度，扣4分；防護(hù)棚長度不符合要求，扣4分；建筑物高度超過24m，防護(hù)棚頂未采用雙層防護(hù)，扣4分；防護(hù)棚的材質(zhì)不符合規(guī)范、規(guī)程要求，扣5分；107攀登作業(yè)移動(dòng)式梯子的梯腳底部墊高使用，扣3分；折梯未使用可靠拉撐裝置，扣5分；梯子的材質(zhì)或制作質(zhì)量不符合規(guī)范、規(guī)程要求，扣10分；108懸空作業(yè)懸空作業(yè)處未設(shè)置防護(hù)欄桿或其他可靠的安全設(shè)施，扣5～10分；懸空作業(yè)所用的索具、吊具等未經(jīng)驗(yàn)收，扣5分；懸空作業(yè)人員未系掛安全帶或佩帶工具袋，扣2～10分；109移動(dòng)式