【正文】 感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 1盡量使用一次性氣管插管；在病情允許情況下盡可能早的拔除氣管內(nèi)插管； 在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分泌物清除干凈。 連接 呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾倒， 應(yīng)作為污水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，冷凝器應(yīng)始終保持在最低位。 注意患者口腔衛(wèi)生， 實(shí)施正確的口腔護(hù)理 ，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每 2～ 6小時(shí) 1次。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎管理制度及措施 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的 適應(yīng)癥 ，只有在必須時(shí)才能使用，并根據(jù)病情盡早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 【 Ｃ 】 3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。監(jiān)控醫(yī)生要監(jiān)測(cè)并督促科室醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)。 我們制定根據(jù) 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 制定了針對(duì)全院的 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃 ，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，通過院感通訊向全院各科室公布；對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素，進(jìn)行分析，并向科室反饋，督導(dǎo)科室有效落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，控制和減少醫(yī)院感染發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。 3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。（★） 【 Ｃ 】 1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 核心條款解讀 醫(yī)院感染管理科 ? 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4個(gè)核心條款 ★ 4． 20． 3按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 ，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。 2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。 2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。 ? 4． 20． 3． 2 【 Ｃ 】 1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。 按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，科室也必須按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 要求的全部項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)，科室進(jìn)行的監(jiān)測(cè)包括對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、 ICU 、新生兒、血液透析的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位的感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)、紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè) 等，其他重點(diǎn)科室還要按照監(jiān)測(cè)要求做好各項(xiàng)項(xiàng)目，并分別做好記錄?？剖叶ㄆ冢ㄖ辽倜考径?，或根據(jù)科室感染病例發(fā)生情況，隨時(shí)進(jìn)行） 對(duì)科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 查找感染的危險(xiǎn)因素，制定措施進(jìn)行控制，減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生 。 這就是指的 ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè) ， 院感科 及 重癥醫(yī)學(xué)科 均要對(duì)住在 ICU的所有病人加強(qiáng) 醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè) ，并對(duì)動(dòng)靜脈置管、導(dǎo)尿、使用呼吸機(jī)的病人進(jìn)行 導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè) ，并定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計(jì)相關(guān)感染率；并通過監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素針對(duì)性的采取改進(jìn)措施，以減少和控制醫(yī)院感染發(fā)生。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。 如無禁忌證，應(yīng)將 床頭抬高 3045176。 對(duì)于人工氣道 /機(jī)械通氣患者， 每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。 1 定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查， 在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 這是 科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)資料 （放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒） 【 Ｂ 】 2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。 自 2022年下半年我們開始做手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)，但由于采集數(shù)據(jù)不全（手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉 ASA評(píng)分等），對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)因素?zé)o法評(píng)定，無法進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類及相關(guān)方面的統(tǒng)計(jì)分析，所以現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析的資料不全面； （ 2）我們醫(yī)院現(xiàn)在沒有手術(shù)麻醉系統(tǒng)，有些數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計(jì)、追蹤。 我院院感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng) 2022年 12月份安裝使用，目前存在一些問題（如統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、信息采集內(nèi)容不足等），現(xiàn)在一直和信息科及工程師聯(lián) 系處理。 4． 20． 5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。 3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 ，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn) （★） 【 Ｃ 】 1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 重點(diǎn)：科室要對(duì)相關(guān)制度及預(yù)防控制措施組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，要求人人掌握，并能有效落實(shí)。 根據(jù)管理要求，我們分別制定了對(duì) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 微生物室檢測(cè)到多重耐藥菌株，應(yīng)立即 電話通知 所在臨床科室，以便臨床及時(shí)獲取細(xì)菌耐藥信息，為臨床用藥提供依據(jù)；并便于臨床在第一時(shí)間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播。 ? 雖然這項(xiàng)工作開始已近 10個(gè)月，但從我們督導(dǎo)檢查及對(duì)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)提問看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌知識(shí)及相關(guān)制度和預(yù)防控制措施仍然不能全部掌握，科室在落實(shí)預(yù)防控制措施方面也不到位。 科室加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌高危病人（包括定植和感染）的監(jiān)測(cè)。 科室對(duì)檢出多重耐藥菌病人的具體施實(shí)措施： 臨床科室、微生物室、院感科 一、落實(shí)多重耐藥菌診斷報(bào)告制度 臨床科室應(yīng)及時(shí)對(duì)高?；颊咚蜋z相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。護(hù)士長(zhǎng)還要通知保潔人員 主管醫(yī)生