毛定安-兒科病歷書寫-wenkub
2023-01-21 05:34:30 本頁(yè)面
【正文】 錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 門（急）診病歷 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 急診留觀記錄 門（急）診搶救記錄 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University ?住院病歷 入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院記錄 病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 交（接）班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 會(huì)診記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡討論記錄 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 手術(shù)同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查、特殊治療同意書 病危（重）通知書 醫(yī)囑 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病歷的特點(diǎn) 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 入院記錄（成人） 一般情況（ 14項(xiàng)） 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻史 家族史 體格檢查 ?？魄闆r 輔助檢查結(jié)果 入院診斷 醫(yī)師簽名 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科入院記錄的特點(diǎn) 一般情況 13項(xiàng) 缺婚姻、電子郵件，加聯(lián)系人（父母姓名） 主訴 現(xiàn)病史 既往史 與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史；藥物及其他過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史。它不但對(duì)患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 個(gè)人史 應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述 一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University ?生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。 ?父母年齡、職業(yè)， 是否近親結(jié)婚。 一般情況：發(fā)育
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