【正文】 ersity 交（接）班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 會(huì)診記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡討論記錄 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 手術(shù)同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查、特殊治療同意書 病危（重）通知書 醫(yī)囑 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科病歷的特點(diǎn) 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 入院記錄（成人） 一般情況（ 14項(xiàng)） 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻史 家族史 體格檢查 ?？魄闆r 輔助檢查結(jié)果 入院診斷 醫(yī)師簽名 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 兒科入院記錄的特點(diǎn) 一般情況 13項(xiàng) 缺婚姻、電子郵件，加聯(lián)系人（父母姓名） 主訴 現(xiàn)病史 既往史 與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史；藥物及其他過(guò)敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 體格檢查的特點(diǎn) 一般測(cè)量：體溫、脈搏 (次 /分 )、呼吸 (次/分 )、血壓 (病情需要或五歲以上者測(cè)量 )、體重、身長(zhǎng)， 結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 肺部： ?望診：有無(wú)軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度． ?觸診：語(yǔ)音震顫 (可利用患兒哭啼聲音 )的改變(增強(qiáng)、減弱 )、是否對(duì)稱、有無(wú)壓痛、有無(wú)摩擦感和皮下捻發(fā)感。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 腹部： ?望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向， 新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物。 首次病程記錄中缺有說(shuō)服力的診斷依據(jù)；C、 D型病例缺有分析的鑒別診斷。 ?病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。 七歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄 。 舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過(guò)短。 ?有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。它不但對(duì)患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)