全科健康檔案ppt課件-wenkub
2023-01-20 05:47:26 本頁面
【正文】 list） ? 指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或將來還會影響個人健 康的異常情況。 ?對暫時性問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)可能的重要線索 (3)長期用藥清單 (The List of Long term Medications) ?把藥物的名稱、用量、起止時間等記錄下來， 以利于提醒醫(yī)生進行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測。 POMR的核心部分，是病人每次就診情況的記錄 ? 0：代表客觀資料 (Objective data)： 觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實的資料。 ?評價不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因的癥狀和 /或主訴 ?所評價問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名。 ? 記錄的內容全面 ， 涵蓋了生理 、 心理 、 社會及預防醫(yī)學等各個方面 ， 有利于在服務中體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學模式；促進門診服務中的教學與科研； ? 便于計算機化 ， 便于資料統(tǒng)計 、 分析 、 管理 。 ? 例： Ⅱ 型糖尿病隨訪監(jiān)測記錄表（見 184186頁） 個人健康檔案 6病情流程表 表 107 病情流程表（范例） 問題 1 高血壓 日期與時間 血壓 （ mmHg） 心率 （次 /分） 用藥及建議 備 注 1995/05/20 7： 00 180/106 96 心痛定 10mg tid 1995/05/21 7： 00 180/106 92 …… …… …… …… …… …… 1995/06/15 8： 00 150/90 80 心痛定 5mg tid …… 個人健康檔案 7轉診記錄 病人的轉診去向 ：其他基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護 士、治療師、社會工作者 序號 轉診日期 原因 轉至 轉回時間 轉回診斷 處理 備注 個人健康檔案 8會診記錄 序號 會診日期 原因 會診醫(yī)生（醫(yī)院） 會診診斷 處理 備注 個人健康檔案 9— 住院記錄 序號 診斷 醫(yī)院名稱 科室 入院時間 出院時間 結果 住院號 預防為導向的記錄 ： 周期性健康檢查、預防接種、兒童生 長發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等。體檢：身高168cm，體重 81kg，血壓 120/80mmHg，心率 78次 /分；四肢對稱性 “ 手套或襪套 ” 樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發(fā)現(xiàn) 個人健康問題記錄 (范例） 表 POMR健康問題記錄方式 SOAP書寫范例 問題 1 糖尿病 記錄日期 1999年 2月 6日 S 糖尿病 14年 ， 近三年兩小腿麻木 ， 時有針刺樣跳痛 。 個人健康問題記錄 (范例） 表 7 POMR健康問題記錄方式 SOAP書寫范例 問題 1 糖尿病 記錄日期 1999年 2月 6日 P 診斷計劃： （ 1） 血糖及腎功能檢查 （ 2） 肌電圖檢查 （ 3） 查眼底 治療計劃： （ 1） 控制糖尿病 （ 2） 緩解疼痛：止痛藥 （ 3） 維生素 （ 4） 控制體重：避免食入高糖 、 高脂肪食物 ， 限 制總熱量攝入 ， 規(guī)律鍛煉 . 病人指導計劃 （ 1） 飲食治療的重要性 （ 2） 強調遵醫(yī)囑的重要性 第四節(jié) 家庭健康檔案 ? 家庭是個人生長發(fā)育及健康問題 /疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關。 家庭健康檔案 (二 )家系圖 （ family genogram） 以符號的形式對家庭結構、成員間關系、病患歷史進行描述。（ 191頁，表 812） ?家庭問題的診斷需要征得病人的知情同意。 社區(qū)的環(huán)境狀況： 地理位置、范圍、自然氣候、環(huán)境狀況、衛(wèi)生設施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習俗等。 (二 )社區(qū)衛(wèi)生服務資源 包括社區(qū)的衛(wèi)生服務機構和衛(wèi)生人力資源狀況。 (1)發(fā)病率 ：是表示一定期間內，某人群中某病新病 例出現(xiàn)的頻率。 社區(qū)死因譜 ：是指將社區(qū)居民的死亡原因進 行分析，根據(jù)各種死因構成情 況排出順位，即得出死因譜。 全科醫(yī)療健康檔案的管理 ?健康檔案中一些內容要進行定期的總結和整理，如轉會診、住院、手術、首次診斷的慢性病
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