全科健康檔案ppt課件-wenkub
2023-01-20 05:47:26 本頁(yè)面
【正文】 list） ? 指過(guò)去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響個(gè)人健 康的異常情況。 ?對(duì)暫時(shí)性問(wèn)題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線(xiàn)索 (3)長(zhǎng)期用藥清單 (The List of Long term Medications) ?把藥物的名稱(chēng)、用量、起止時(shí)間等記錄下來(lái)， 以利于提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物副作用的隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)。 POMR的核心部分，是病人每次就診情況的記錄 ? 0：代表客觀(guān)資料 (Objective data)： 觀(guān)察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料。 ?評(píng)價(jià)不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題，未明確原因的癥狀和 /或主訴 ?所評(píng)價(jià)問(wèn)題的名稱(chēng)須按統(tǒng)一使用的分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)命名。 ? 記錄的內(nèi)容全面 ， 涵蓋了生理 、 心理 、 社會(huì)及預(yù)防醫(yī)學(xué)等各個(gè)方面 ， 有利于在服務(wù)中體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；促進(jìn)門(mén)診服務(wù)中的教學(xué)與科研； ? 便于計(jì)算機(jī)化 ， 便于資料統(tǒng)計(jì) 、 分析 、 管理 。 ? 例： Ⅱ 型糖尿病隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)記錄表（見(jiàn) 184186頁(yè)） 個(gè)人健康檔案 6病情流程表 表 107 病情流程表（范例） 問(wèn)題 1 高血壓 日期與時(shí)間 血壓 （ mmHg） 心率 （次 /分） 用藥及建議 備 注 1995/05/20 7： 00 180/106 96 心痛定 10mg tid 1995/05/21 7： 00 180/106 92 …… …… …… …… …… …… 1995/06/15 8： 00 150/90 80 心痛定 5mg tid …… 個(gè)人健康檔案 7轉(zhuǎn)診記錄 病人的轉(zhuǎn)診去向 ：其他基層醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù) 士、治療師、社會(huì)工作者 序號(hào) 轉(zhuǎn)診日期 原因 轉(zhuǎn)至 轉(zhuǎn)回時(shí)間 轉(zhuǎn)回診斷 處理 備注 個(gè)人健康檔案 8會(huì)診記錄 序號(hào) 會(huì)診日期 原因 會(huì)診醫(yī)生（醫(yī)院） 會(huì)診診斷 處理 備注 個(gè)人健康檔案 9— 住院記錄 序號(hào) 診斷 醫(yī)院名稱(chēng) 科室 入院時(shí)間 出院時(shí)間 結(jié)果 住院號(hào) 預(yù)防為導(dǎo)向的記錄 ： 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生 長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。體檢：身高168cm，體重 81kg，血壓 120/80mmHg，心率 78次 /分；四肢對(duì)稱(chēng)性 “ 手套或襪套 ” 樣感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 個(gè)人健康問(wèn)題記錄 (范例） 表 POMR健康問(wèn)題記錄方式 SOAP書(shū)寫(xiě)范例 問(wèn)題 1 糖尿病 記錄日期 1999年 2月 6日 S 糖尿病 14年 ， 近三年兩小腿麻木 ， 時(shí)有針刺樣跳痛 。 個(gè)人健康問(wèn)題記錄 (范例） 表 7 POMR健康問(wèn)題記錄方式 SOAP書(shū)寫(xiě)范例 問(wèn)題 1 糖尿病 記錄日期 1999年 2月 6日 P 診斷計(jì)劃： （ 1） 血糖及腎功能檢查 （ 2） 肌電圖檢查 （ 3） 查眼底 治療計(jì)劃： （ 1） 控制糖尿病 （ 2） 緩解疼痛：止痛藥 （ 3） 維生素 （ 4） 控制體重：避免食入高糖 、 高脂肪食物 ， 限 制總熱量攝入 ， 規(guī)律鍛煉 . 病人指導(dǎo)計(jì)劃 （ 1） 飲食治療的重要性 （ 2） 強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性 第四節(jié) 家庭健康檔案 ? 家庭是個(gè)人生長(zhǎng)發(fā)育及健康問(wèn)題 /疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。 家庭健康檔案 (二 )家系圖 （ family genogram） 以符號(hào)的形式對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系、病患?xì)v史進(jìn)行描述。（ 191頁(yè)，表 812） ?家庭問(wèn)題的診斷需要征得病人的知情同意。 社區(qū)的環(huán)境狀況： 地理位置、范圍、自然氣候、環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。 (二 )社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 包括社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。 (1)發(fā)病率 ：是表示一定期間內(nèi)，某人群中某病新病 例出現(xiàn)的頻率。 社區(qū)死因譜 ：是指將社區(qū)居民的死亡原因進(jìn) 行分析，根據(jù)各種死因構(gòu)成情 況排出順位，即得出死因譜。 全科醫(yī)療健康檔案的管理 ?健康檔案中一些內(nèi)容要進(jìn)行定期的總結(jié)和整理，如轉(zhuǎn)會(huì)診、住院、手術(shù)、首次診斷的慢性病
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