【正文】 以下幾點： (1)注意恰當(dāng)稱謂，實行首診、首問負(fù)責(zé)制，營造溫馨氣氛。 護(hù)理各項質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥ 80%，病人滿意率不低于 9O%。 各種登記、報表按要求及時、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。 （二）護(hù)士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) l、護(hù)士長具有?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。 有質(zhì)量控制 管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。 每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，與當(dāng)月崗位分掛鉤。 對護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評，并進(jìn)行綜合評價。護(hù)理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進(jìn)行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。 (2)檢查項目包括：入院接待、護(hù)理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo) 的質(zhì)量及患者的滿意度。 (2)檢查項目包括：護(hù)上長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。 (4)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 (2)檢查項目包括新入院患者的護(hù)理，按級別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì) 量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，并種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時、準(zhǔn)確，生活護(hù)理及“五送”到床前情況。 (2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機(jī)、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。 (2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。 危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成：莊汝玉、陳巧珍 要每月對危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋 護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組：王雪梅、郝艷 要每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋 技術(shù)考核小組組成：李彥霞、王亞 要每月對技術(shù)操作進(jìn)行考核、分 析、總結(jié)及反饋。 （ 三 ）護(hù)理 質(zhì)量 檢查小組組成 組長：畢曉霞 副組長：任紅彬 組員：王雪梅、莊汝玉、李彥霞、李麗、張大羽、王麗麗、陳艷敏、王亞、陳巧珍、郝艷、魏興 （四）檢查方法 護(hù)理 質(zhì)量 管理小組組織護(hù)理 質(zhì)量 檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。 1住院期間要保證患者安生，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止并種意外發(fā)生。 1病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名。 各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?。 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護(hù)理安全。 三、護(hù)理安全管理制度 加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。 二、護(hù)理質(zhì)量管理制度 醫(yī)院成立以 *副院長、護(hù)士長部分主管護(hù)師組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù) 理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。 (2)對全院的護(hù)理質(zhì)量和工作效率，定期進(jìn)行考核、分析和評價。 (5)掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況及時制定措施 ，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯事故。護(hù)理質(zhì)量（安全）管理控制實施方案 目錄： 一、護(hù)理質(zhì)量管理小組 二、護(hù)理質(zhì)量管理制度 三、護(hù)理安全管理制度 四、護(hù)理質(zhì)檢查管理制度 五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度 六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 八、護(hù)理質(zhì)量管理方案 九、護(hù)理質(zhì)量控制方案 十、護(hù)理差錯事故管理報告制度 十一、護(hù)理缺陷防范措施 十二護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一、護(hù)理質(zhì)量（安全）管理小組 組織： 組長：畢曉靛 副組長：任紅彬 組員：王雪梅、莊汝玉、李彥霞、李明、張九羽 工作任務(wù) (1)護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理 的核心，護(hù)理質(zhì)理管理小組是護(hù)理質(zhì)量的最高咨詢機(jī)構(gòu)。 (3)負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。 (6)對重人護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 (3)根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 科室成由質(zhì)控護(hù)士組成的質(zhì)量檢查小組，對本病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護(hù)長，分析原因并制定整改措施。 工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。 遵醫(yī)囑執(zhí)行并項護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序， 觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理 記錄。 如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。 1按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。 1制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 病房管理質(zhì)量檢查小組組成：任紅彬、魏興 要每月對病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 (3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié) 果，有針對性地突出重點。 (3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月的檢查結(jié)果，有針對性地突出重點。 (3)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出 重點。 (2)檢查項目包括：特級護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)節(jié)，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理及“五送 ”到床前的情況。 護(hù)理文書質(zhì)量檢查 (1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 技術(shù)考核 (1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《 50項護(hù)理技術(shù)操作手冊》。 (3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。 (3)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突山重點。 質(zhì)量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為 100分計算， 以合格率≥ 90%為合格（達(dá)標(biāo)），凡質(zhì)量檢查合格率≥ 90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá) 90%，少一個百分點扣 1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá) 75%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的 20%。 護(hù)理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終術(shù)控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價。 定期召開護(hù)理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進(jìn)措施。 對科室危重、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并肯定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。 準(zhǔn)確及時傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 進(jìn)行日間護(hù)士長查房和月病房護(hù)理全面質(zhì)量檢查，按 PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行糾偏處理。 完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。 (2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項護(hù)理操作過程中。 按護(hù)理級別要求， 定時巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及叫處理，及時、準(zhǔn)確記錄。 病人臥位舒適，符合 病情要求，并有安全措施。 備好急救藥品及器材，隨時準(zhǔn)備搶救。 特護(hù)合格率 90%。 落實基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識障礙患者必須專人陪護(hù)，必要叫加護(hù)欄。 患者入院后作入院介紹。 病人住院期間，護(hù)士要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。 按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運用溝通技巧。 （八）消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 有預(yù)防院內(nèi)感染的健全組織機(jī)構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。 熟悉并種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法， 器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明開啟日期，超過 2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過 24小時不得使用。 室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具 物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)，清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。 便器 便器無污垢，用后浸泡消毒。實行“總護(hù)士長 —— 護(hù)士長”一級目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安生管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。在采購護(hù)理用品時做到三證齊全，物品質(zhì)量性能符合要求。 （十）臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn) l、叫確責(zé)任，實行醫(yī)院和科室教學(xué)一級管理責(zé)任條例。 實行學(xué)分制累積管理，教育對象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動不得少于 25分。 制定并落實護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制。 對各級各類護(hù)理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。 制定各級各類護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。護(hù)士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。不染有色指（趾）甲。 作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真、一絲不茍。 工作行為： 嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。 上班時問不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。 不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如 mp3等）。 運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。 掌握危重病人的病情。 組織科內(nèi)護(hù)理查房每月 12次，有記錄 。 1有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。 三、病人護(hù)理質(zhì)量 （一）專科護(hù)理 病情掌握 (1)護(hù)士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、心理需要。 (5)護(hù)士了解病人用藥目的，藥物的主要作用及副作用，用藥注意事項。 (9)根據(jù)病情變化及分級護(hù)理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護(hù)理記錄、出入量記錄等）。 (2)執(zhí)行分級護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。 (5)尿袋每 3口更換 1次并注明更換口期、時間。 專業(yè)知識及急救技術(shù) (1)熟練掌握?？评碚撝R。 (5)熟知搶救藥物的作用。 (2)頭發(fā)清潔無異味，胡須短。 (6)皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。院外帶入壓力傷，及時記錄井采取有效處理措施。 (3)床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。 健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。 出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。 (3)分管護(hù)士在 10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、同病室的 病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。 耐心講解 (1)護(hù)理人員實行“首問負(fù)責(zé)制”。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。 (3)對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，主動關(guān)心病人的生活起居。 熱線訪問