根本原因分析進行步驟-wenkub
2023-05-21 08:17:32 本頁面
【正文】 臨 床 結 果 嚴重 重度 中度 輕度 輕微 病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況： 1. 手術部位或病人 身份錯誤 2. 院內(nèi)自殺 3. 器物或物料留置 體內(nèi)需手術移除 4. 血管內(nèi)氣栓塞致 死或?qū)е聡乐厣? 經(jīng)學後遺癥 5. 輸血相關之溶血 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產(chǎn)婦致死或因生 產(chǎn)所致之嚴重後 遺癥 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現(xiàn)行法律所規(guī)定 頇報告之事項 病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫(yī)療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫(yī) 院員工發(fā)生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件 病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫(yī)療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫(yī)療意外 事件需後續(xù) 之手術處置 病人因非疾病 因素導致醫(yī)療 照護之增加， 包括以下情 況： 1. 再評估或診 斷 2. 額外的醫(yī)療 處置 療機構 病人雖發(fā)生意 外事件，但是 未造成任何傷 害也無需額外 的醫(yī)療照護 嚴重度評估準則 ﹝ SAC﹞ 結果表格 2 醫(yī) 院 結 果 嚴重 重度 中度 輕度 輕微 員 工 1. 因意外導致 員工死亡 2. 員工自殺 3. 三名以上員 工住院 1. 因意外導致員工 永久性傷害 2. 二名員工住院 3. 三名以上員工因 病需停止工作 1. 因意外導致員 工需額外醫(yī)療 處置或暫時無 法工作 2. 二名員工因意 外無法工作 1. 只需緊急處 置，無其他 後遺癥或影 響 未造成任何 傷害 訪 客 1. 訪客死亡 2. 三名以上訪 客住院 1. 二名訪客住院 1. 二名訪客需額 外醫(yī)療處置， 但不需住院 僅需評估，無 頇額外醫(yī)療處置 不需任何評 估或處置 服 務 服務作業(yè)完全 終止 主要之服務作業(yè)停 止，如開刀房停止 作業(yè)、門診停診等 部份服務不完全 服務效率降低 服務未受影 響 嚴重度評估準則 ﹝ SAC﹞ 結果表格 3 醫(yī) 院 結 果 嚴重 重度 中度 輕度 輕微 財 務 因意外導致之 財務損失估計 超過 100萬 因意外導致之財務 損失估計在數(shù)十萬 因意外導致之 財務損失在數(shù) 萬元以上 財務損失在萬 元以下 無財務損失 環(huán) 境 1. 有毒物質(zhì)外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離 1. 有毒物質(zhì)外洩， 但未發(fā)生中毒事 件 2. 火警需外部支援 1. 非毒性物質(zhì)外 洩，需外部協(xié) 助 2. 火警初期即已 控制 1. 非毒性物質(zhì) 外洩，不需 外部協(xié)助 第四階段 發(fā)展改善行動 (Develop an action plan ) ＲＣＡ進行階段 第三階段 ?根本原因的確認 問 為什麼 /如何 引起 第二階段 ? 尋找所有和事件可能的原因 ? 時間及流程確認 ? 操作人為設備等因子分析 ? 因應的時效 第一階段 ?組 RCA小組 ?定義要解決的問題 ?資料收集 第一階段：進行 RCA前的準備 步驟一 :組織一個小組 (Organize a team） ? 相關流程之一線工作人員 ? 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 ? 最好不超過十人 ,必要時可多加開放 ? 成員的特質(zhì)－具批判性觀點，並有優(yōu)秀的分析技巧 ? Facilitator: RCA運作的主要負責人 ? Team leader:具與事件相關之專業(yè)知識且能主導團隊運作 第一階段：進行 RCA前的準備 步驟二：情境簡述 ? 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦 ? 好的定義問題是要呈現(xiàn)「 做錯了什麼事 」及「 造成的結果 」，而不是直接放在「為什麼會發(fā)生」。 Effect要因圖 Time/Person Grids人事表格 Narrative Chronology記事法
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