【正文】 員配備 。 發(fā)報告時查對科別、病房。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (六 )放射科 檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。 (二 )手術室 l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。 輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 六、查對制度 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項重要制度。下次再用至少須間隔 10天。 (三 )處方限量 普通藥以 3 日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過 7 日量，如超過 7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務科領導批準。 藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。 (六 )全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統(tǒng)一處理，不準亂堆亂放。 (三 )門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。 (六 )值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。 (三 )值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據(jù)領導意見負責組織處理。 (七 )值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼要記入交班本。 需要重大的經(jīng)濟開支時。 發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞 或被盜、貴重或劇、毒、麻 藥品丟火、成批藥品變質(zhì)、失效等。 1 第一章 醫(yī)療規(guī)章制度 第一節(jié) 共同制度 一、請示報告制度 凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告： 意外災害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。 收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。 二、醫(yī)師值班交接班制度 (一 )各科在非辦公時間及假、節(jié)日均設值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。 (四 )值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 三、院總值班制度 (一 )院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。 (四 )總值班人員，按時認真做好交接班工作。 (七 )每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認真做好室內(nèi)物品交接。 (四 )傳染病人用過的敷料，器械均應按規(guī)定處理。 (七 )全院醫(yī)務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 麻醉藥品處方應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領導批準授于麻醉藥品處方權的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫(yī)師補簽處方。 藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應寫明用法 及用藥部位。 醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過 2 日極用量。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，并經(jīng)院領導批準。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。觀察病情變化和處置后反應。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留 24小時后方可處理。 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。 (四 )血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。 檢驗時，查對試劑、檢驗項目。 診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。 高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度 一、行政會議制度 (一 )院長辦公會議 院長辦公會議由院長主持，醫(yī)院領導、醫(yī)務科、護理部、院辦、人力資源部、企劃營銷部、藥械部門的負責人參加。對員工的獎懲及獎金分配。 院長辦公會的議事原則：①院長辦公會要貫徹民主集中制原則，研究時要充分發(fā)揚民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基礎上，集中多數(shù)人意見，當意見分歧較大時，可以在傾聽有關部門的意見后再議或請示集團領導決定。院辦秘書認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要下發(fā)有關部門執(zhí)行。傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定， 布置工作、協(xié)調(diào)關系。主要總結當月門診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關問題。聽取并征求住院患者及家屬意見、增強團結、溝通情況、改進工作，更好地為傷病員服務。 (八 )早會： 由科主任主持，全科在班的醫(yī)護人員參加 。 (三 )制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標體系，評價標準和實施辦法，報院領導批準后，組織實施。 (七 )協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會，每季度召開一次醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、科學技術委員會和臨床醫(yī)技 科室主任聯(lián)席會。 (三 )對全體人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。 四、醫(yī)療經(jīng)費管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費在院長領導下，由財務部門統(tǒng)一管理，并實施審計、監(jiān)督。 五、院領導深入科室制度 (一 )院領導要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運營中存 在的問題，指導全面工作。解決病人在診療中遇到的困難，改進工作，方便患者就醫(yī)。 (三 )各臨床科對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術、新業(yè)務，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應等均應詳細登記，并按規(guī)定上報。 (七 )各種報表報出的時間 日報：次日上午九點報出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 半年報：于 7月 15日前報出。 (二 )對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。 (六 )病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次 借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進行扣款賠償 (原書價 35倍 )。 (六 )圖書室內(nèi)應保持安靜整 潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。在使用中，一律按有關保密制度辦 8 理，不得外傳、遺失、泄密。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一 )認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》等有關規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職 (兼職 )管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。 (五 )加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。檢驗完畢的標本應先消毒后處理，檢驗單發(fā)山前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。 (二 )禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。 (六 )共用重點監(jiān)測科室 (消毒供應室、手術室、治療室、注射室 )均應嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應當注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監(jiān)測。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。 (六 )一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。 第五節(jié) 門診工作制度 一、門診部工作制度 (一 )對就診人員應當熱情接待，科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對 高熱病員、危重病員及 70歲以上老人應當優(yōu)先安排門診。 (五 )對待病員要關心、體貼，態(tài)度和藹，各項檢查要認真，并按統(tǒng)一格式書寫好門診病歷，各科應定期檢查總結門診醫(yī)療質(zhì)量。 二、掛號室工作制度 (一 )門診病員應先掛號后診病 (急重危病人例外 )。 (五 )各種檢杳報告單或 X線片號應填寫或粘貼病歷上，以便復診時對照。病員或家屬在住院處結清醫(yī)療費后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 (五 )住院處工作必須細心負責，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現(xiàn)金時應當面點清，開出收據(jù)，并保留存根備查。 (四 )留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要陪護者，可留陪護。 (二 )重要臟器的穿刺或活檢、手術探查、復雜的內(nèi)窺鏡檢查和 X線造影等特殊檢查，應嚴格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并在做好充分準備后，按技術操作常規(guī)進行。 (三 )門診病歷書寫要求 要簡明扼要。 每次診治、均應填寫日期 ，急診病歷應加填時間。 ‘ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 再次入院者 (同病或原病密切相關的疾病 )應寫再次入院病歷。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載 ，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。 (三 )護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。 (五 )凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。機關職能部 門應派人參加。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查 醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。 (五 )值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人 (危重、新入院病人等 )及時巡查 (夜間巡查須有護 士隨同 )，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。 (二 )會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。如需?？茣\的輕病員可到有關?？茩z查。必要時攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會診，也可將病案寄送有關單位進行書面會診。 六、病例討論制度 (一 )疑難病例討論： l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關人員參加，與他科有關時，報請醫(yī)務科、組織他科人員參加。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。 (三 )死亡病例討論會： 凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)進行討論，特殊情況應及時討論，若涉及尸檢或病理報告而延誤原因，認真總結經(jīng)驗教訓，討論情況，載入病歷。 (四 )重視中醫(yī)理論的研究，對于經(jīng)驗豐富的老中醫(yī)師，應配備得力助手，繼承、整理其學術經(jīng)驗。如有異常情況及時與術者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。遇有并發(fā)癥，應協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應向上級匯報。 (二 )各科事先應做好各項術前準備，手術人員應按時到達手術室，手術室護士應按時接回病員，并認真查對。 (六 )污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。 (八 )手術采取的標本，術畢由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。 第七節(jié) 護理工作制度 一、護理部工作制度 (一 )在院長的領導下，負責全院護理工作的組織和管理。 15 (五 )督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設置規(guī)范化。 (三 )交班報告應由交班護士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應用醫(yī)學術語，有連貫性。 (六 )交班中 如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。 (二 )發(fā)生嚴重差錯或事故后應立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告，同時應報告護理部、醫(yī)務科、院領導，對重大事故、應做好善后工作。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。 (三 )病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。 ②病情復雜的大