【正文】 危險源動態(tài)辨識清單表 單位 ： 年 月 施表一 部門 /工程項目 調(diào)查人 序號 危險源 可能發(fā)生的部位 控制措施 責(zé)任人 1 2 3 4 5 6 7 8 2 設(shè)備、設(shè)施安裝驗收表 施表二 工程項目 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 單位名稱 安 裝單位 安裝日期 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 1 2 3 4 5 6 檢查結(jié)論及整改措施 個人簽字單位蓋章 現(xiàn)場安全員： 安裝單位安全負(fù)責(zé)人： 施工單位安全負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位安全負(fù)責(zé)人： 施工單位：（章） 年 月 日 監(jiān)理單位：（章） 年 月 日 3 腳手架驗收表 單位： 施表三 工程名稱 架體名稱 搭設(shè)高度 驗收日期 序號 驗收內(nèi)容 驗收要求 驗收結(jié)果 1 方案 2 基礎(chǔ) 3 架體拉 結(jié) 4 間距與剪刀撐 5 腳手板 欄桿 6 材質(zhì) 驗收 簽字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 現(xiàn)場安全員： 施工單位安全負(fù)責(zé)人： 驗收 結(jié)論 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位： 年 月 日 年 月 日 4 防護(hù)用品發(fā)放表 單位（部門）： 施表四 序號 名稱 數(shù)量 單位 領(lǐng)用人 時間 5 會議簽到表 單位： 南通農(nóng)副產(chǎn)品物流有限公司 1冷庫設(shè)備安裝 工程項目部 會議 主題 主持人 會議 時間 會議 地點 參加 人數(shù) 是否形成 紀(jì)要 序號 職務(wù) 崗位 簽名 序號 職務(wù) 崗位 簽名 6 專項施工方案審批登記表 審批單位： 施表六 序號 方案名稱 編制單位 審批時間 審批人 登記人 7 應(yīng)急預(yù)案審批登記表 審批單位： 施表七 序號 預(yù)案名稱 編制單位 審批時間 審批人 登記人 8 施工現(xiàn)場臨時用電驗收記 錄 施表八 工程名稱 施工單位 工程地點 班組負(fù)責(zé)人 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容 結(jié)果 1 臨時用電施工組織設(shè)計 是否按臨時施工用電組織設(shè)計要求實施總體布設(shè)，用電檔案資 料齊全 2 工地臨近高壓線防護(hù) 工地臨近高壓線要有可靠的防護(hù)措施，防護(hù)要嚴(yán)密，達(dá)到安全 要求 3 支線架設(shè) 配電箱引入引出線要采用套管或橫擔(dān)； 進(jìn)出電線要排列 整齊，匹配合理 嚴(yán)禁使用絕緣差、老化、破皮電線，防止漏電； 應(yīng)采用絕 緣固定，或架空、敷設(shè)； 線路過道要有可靠的保護(hù)； 線路直接埋地，敷設(shè)深度不小于 ，引出地面從 2m高度至地下 處，必須架設(shè)防護(hù)套管 4 現(xiàn)場照明 手持照明燈應(yīng)使用 36V以下安全電壓； 危險場所使用 36V安全電壓，特別危險場所采用 12V； 照明導(dǎo)線應(yīng)固定在絕緣子上，照明專用回路應(yīng)設(shè)漏電保護(hù)； 現(xiàn)場照明燈要用絕緣橡套電纜，生活照明采用護(hù)套絕緣導(dǎo)線； 照明線路及燈具距地面不能小于規(guī)定局里，嚴(yán)禁使用電爐； 防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴(yán)禁使用磺鎢燈取暖 5 架設(shè)低壓干 線 不準(zhǔn)采用竹質(zhì)電桿， 電桿應(yīng)設(shè)橫擔(dān)和絕緣子； 電線不能架設(shè)在腳手架或樹上等處，電纜線供電應(yīng)采用五芯電纜線； 架空線離地按規(guī)定有足夠的高度 6 電箱配電箱 配電箱制作要統(tǒng)一，做到有色標(biāo)，有編號； 電箱制作要內(nèi)外油漆，有防雨措施，門鎖齊全； 金屬電箱外殼要有接地保護(hù)，箱內(nèi)電氣裝置齊全可靠； 線路、位置安裝要合理，有地排、零排，電線進(jìn)出配電箱應(yīng) 下進(jìn)下出 7 開關(guān)箱熔絲 開關(guān)箱要符合一機(jī)、一閘、一漏、一箱，箱內(nèi)無雜物、不積灰； 配電箱與開關(guān)箱之間距離 30m 左右，用電設(shè)備與開關(guān)箱超過3m 應(yīng)加隨機(jī)開關(guān)，配電箱的下沿離地面不小于 ，箱內(nèi)嚴(yán)禁動力、照明混用； 嚴(yán)禁用其他金屬絲代替熔絲，熔絲安裝要合理 8 接地或接零 嚴(yán)禁接地接零混接，接地體符合 要求，二根之間距離不小于，電阻值位 4Ω ,接地體不宜用螺紋鋼，應(yīng)采用 TN— S 系統(tǒng)的保護(hù)接零 9 變配電裝置 露天變壓器設(shè)置符合規(guī)范要求，配電間安全防護(hù)措施和安全用 具、警告標(biāo)志齊全；配電閘門要朝外 驗收結(jié)論 驗收人簽字： 安全部門 ： 項目負(fù)責(zé)人： 方案編制人 ： 項目機(jī)電工長： 驗收日期： 年 月 日 項目安全員： 注 ：驗收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，在驗收欄目內(nèi)填寫實測數(shù)據(jù)或文字說明。 9 龍門吊（起重機(jī)械）定期檢查表 施表九 施工單位 檢驗單位 規(guī)格型號 安裝日期 上次檢驗時間 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 基礎(chǔ) 主體結(jié)構(gòu) 鋼絲繩 吊鉤 限位保險 電氣 安全距離 持證上崗 檢查結(jié)論及整改措施 安全員： 安全監(jiān)理： 施工單位安全負(fù)責(zé)人（蓋章）： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日 10 安全費用登記表 單位： 施表十 序號 費用名稱 使用部位 費用金額 時間 登記人 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 安全生產(chǎn)責(zé)任制會簽表 單位： 施表十一 序號 崗 位（部門） 責(zé)任人（簽名） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 12 安全責(zé)任制考核記錄 工程名稱： 施表十二 被考核部門（人） 考核時間 責(zé)任執(zhí)行情況 存在問題 考核意見 考核單位意見： 年 月 日 考核負(fù)責(zé)人意見： 年 月 日 注：考核與被考核部門（人）各一份。 制表人： 13 工程項目安全目標(biāo)管理考核記錄表 施表十三 工程名稱 施工單位 考核單位或部門 考核時間 責(zé)任部門 責(zé)任人 考核人 職務(wù) 考 核 內(nèi) 容 存 在 問 題 傷亡事故控制目 標(biāo) 安全達(dá) 標(biāo)目標(biāo) 文明施工實現(xiàn)目 標(biāo) 結(jié)論 14 各標(biāo)段安全生產(chǎn)事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析月報匯總表一 填表人： 聯(lián)系電話： 報出日期： 年 月 日 施表十四 報告單位（蓋章） 有效期： 年 月 一般事故隱患 重大事故隱患 隱患排查數(shù)(項 ) 已整改數(shù)(項 ) 整改率 （ %） 整改投入資金（萬元） 隱患排查數(shù) (項 ) 已整改數(shù)(項 ) 整改率 (%) 整改投入資金 (萬元 ) 未整改的重大事故隱患列入治理計劃 計劃整改數(shù) (項 ) 落實目標(biāo)任務(wù) (項 ) 落實經(jīng)費物資 (項 ) 落實機(jī)構(gòu)人員 (項 ) 落實整改期限 （項） 落實應(yīng)急措施 (項 ) 落實整改資金 (萬元 ) 本月份數(shù) 年一月份至本月份 事故隱患排查治理情況分析： 注：本表由監(jiān)理、施工單位于每月 22 日前，將本月事故隱患排查治理情況上報總監(jiān)辦。 15 各 標(biāo)段安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計月報匯總表二 填表人： 聯(lián)系電話： 報出日期： 年 月 日 施表十五 報告單位（蓋