【正文】 章） 有效期： 年 月 事故發(fā)生時間 事故發(fā)生所在地及工程名稱 分部 分項 工程 事故發(fā)生部位 事故類別 事故簡要經(jīng)過 初步事故原因 事故直接經(jīng)濟損失 （萬元） 死亡人數(shù) （人） 死亡人員類型 受傷人數(shù) （人） 傷害程度 受傷人員類型 事故單位名稱 事故性質(zhì) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：本表由監(jiān)理、施工單位于每月 22 日前，將本月事故情況上報總監(jiān)辦。 16 安全生產(chǎn)治理行動、宣傳教育行動情況統(tǒng)計表三 填報單位（蓋章）： （ 年 月） 施表十六 安全生產(chǎn)治理行動 安全標準化企業(yè)制度 安裝煤礦井下人員定位系統(tǒng) 應(yīng)急預(yù)案與協(xié)議 通過治 理整頓關(guān)閉和取締不符合安全生產(chǎn)條件企業(yè) 開展企業(yè) 達標企業(yè) 制修訂應(yīng)急預(yù)案 企業(yè)與救援隊伍簽訂救援服務(wù)協(xié)議 （家） （家） （套） （家） （個） （個） 安全生產(chǎn)宣傳教育行動 開展宣傳教育活動次數(shù)和參與人數(shù) 省級安全監(jiān)管監(jiān)察機構(gòu)參加總局月度視頻專家講座 組織召開新聞發(fā)布會（新聞通氣會、專題采訪） 安全企業(yè)、社區(qū)創(chuàng)建 安全生產(chǎn)新聞報道 安全文化示范企業(yè) 誠信企業(yè) 安全社區(qū) （次） （人） （人） （次） （家） （家） （個） （篇） 審核 ： 填報人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 注：統(tǒng)計數(shù)據(jù)為 年 1 月以來的累計數(shù)據(jù) 17 青海省高等級公路建設(shè)管理局安全生產(chǎn)工作統(tǒng)計月報表四 填報 單位（蓋章）： 年 月 施表十七 安全會議 召開安全會議 次，召開安全專題會議 次，召開安全例會 次，形成會議紀要 次。 安全檢查 本月：檢 查 次，參加檢查 人次。 累計：檢查 次，參加檢查 人次。 安全隱患 本月：排查安全隱患 個，整改 個，其中：重大隱患 個，整改 個 累計：排查安全隱患 個，整改 個，其中：重大隱患 個，整改 個 安全檢查中發(fā)現(xiàn)的重大隱患和整改結(jié)果 安全事故 本月：起數(shù) ，輕傷 ，重傷 人，死亡 人，損失 萬元。 本月：起數(shù) ，輕傷 ，重傷 人，死亡 人，損失 萬元。 安全事故經(jīng) 過及處理結(jié)果 安全教育培訓(xùn) 本月專題安全教育培訓(xùn) 人次，累計教育培訓(xùn) 人次。 持證情況 “三類人員”應(yīng)持證 人，已持證 人，未持證 人。 特種人員應(yīng)持證 人，已持證 人，未持證 人。 安全費用 本月安全費用投入 萬元，累計安全經(jīng)費投入 萬元。 備注 單位負責人： 填表人： 電話： 填表日期： 年 月 日 青海省高等級公路建設(shè)管理局制 18 傷亡事故快報表 施表十八 事故發(fā)生的時間 年 月 日 時 分 事故發(fā)生的工程名稱 發(fā)生地點 建設(shè)單位 法人代表 設(shè)計單位 資質(zhì)等級 監(jiān)理單位 資質(zhì)等級 事故發(fā)生的企業(yè)（包括總、分包企業(yè)） 名 稱 經(jīng)濟性質(zhì) 資質(zhì)等級 主管部門 業(yè)別 法人代表 總包： 分 包： 事故傷亡人員 人；其中：死亡 人，重傷 人，輕傷 人 姓名 傷亡程度 用工形式 工種 級別 性別 年齡 事故類別 事故的簡要經(jīng)過及原因初步分析（必須說明在從事何種工程時發(fā)生的事故，事故發(fā)生的現(xiàn)場或工程部位及起因） 事故發(fā)生后采取的措施及事故控制的情況 報告單位 報告時間 審核人： 填表人： 填表時間： 年 月 日 19 隱患整改通知書 檢查 單位： 南通農(nóng)副產(chǎn)品物流有限公司 1冷庫設(shè)備 工程項目部 整改單位 受檢時間 年 月 日 整改單位負責人 整改單位 安全負責人員 整改部位和整改內(nèi)容： 整改措施： 整改負責人： 年 月 日 整改結(jié)果： 整改驗收人 。 年 月 日 檢查負責人： 參加檢查人員： 20 工 傷 事 故 登 記 表 施表 二十 工程名稱 施工單位 發(fā)生事故時間 事故類別 發(fā)生事故地點 直接經(jīng)濟損失 事故發(fā)生的經(jīng)過及原因 傷亡人員基本情況（姓名、性別、年齡、工種、用工性質(zhì)、安全教育、傷害程度） 事故發(fā)生后采取的主要措施： 有關(guān)責任人的處理情況 項目經(jīng)理簽名： 安全員簽名： 年 月 日 21 安全生產(chǎn)檢查報告 受檢單位：（蓋章） 報告編號 ： 施表二十一 受檢單位 檢查類別 檢查單位 檢查時間 年 月 日 檢查內(nèi)容： （內(nèi)容較多，可續(xù)頁） 檢查結(jié)果： 綜合評價結(jié)論為： 【 】安全生產(chǎn)管理受控 【 】安全生產(chǎn)管理基本受控 【 】安全生產(chǎn)管理不受控、須全面整改 檢查負責人： 受檢單位負責人： 參加檢查人員： 22 南繞城高速公路總監(jiān)辦安全環(huán)保巡查通知 處 理 結(jié) 果 回 執(zhí) 南繞城 監(jiān)巡發(fā) 號 年 月 日 施表二十二 安全環(huán)保工程師 ： 項目經(jīng)理： 安全環(huán)保專業(yè)監(jiān)理工程師： 高級駐地： 存在問題的原因： 處理結(jié)果： 簽收： 日期： 年 月 日 23 動 火 作 業(yè) 審 批 表 施表二十三 工程名稱 施工單位 作業(yè)班組 動火時間 年 月 日至 年 月 日 動火級別 申請人 動火作業(yè)人 監(jiān)護人 動火作業(yè)部位及內(nèi)容 防 火 措 施 審 批 意 見 審批人 審批日期 年 月 日 24 電 工 巡 視 維 修 記 錄 施表二十四 工程名稱 施工單位 工程地點 日 期 值 班 電 工 檢 查 情 況 維 修 記 錄 復(fù) 查 結(jié) 果 復(fù) 查 人 員 復(fù) 查 日 期 負責人：