【正文】 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理試題 一、 填空題 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用 抗菌藥物 。 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用 抗菌藥物 。 按照藥物的 抗菌作用特點(diǎn) 及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌 藥物 治療方案 。 治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，抗菌藥物 劑量 宜較大。 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用 靜脈 或 肌內(nèi) 注射給藥。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明 確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不?聯(lián)合用藥。 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否 預(yù)防 用抗菌藥物。 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于兩個(gè)方面：（ 1）有無(wú) 指征 應(yīng)用抗菌藥物；（ 2）選用的 品種 及 給藥方案 是否正確、合理。 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用 口服 吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為 口服 給藥。 1抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量 避免 。 1青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β 內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日 多次 給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥 一 次。（重癥感染患者例外） 1抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫 正常 、癥狀 消退 后 72 至 96 小時(shí)，特殊情況，妥善處理。 1抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征；單一藥物可有效治療的感染，不需 聯(lián)合 用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。（ 1） 病原菌 尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；（ 2）單一抗菌藥物不能控制的 需氧菌 及厭氧菌 混 合感染。（ 3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性 心內(nèi)膜炎 或 敗血癥 等重癥感染。（ 4）需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染，如 結(jié)核 、深部真菌藥。（ 5）由于藥物協(xié)同 抗菌 作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量 減少 。 1接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 至 2 小時(shí) 內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)，或失血量大于 1500 ml，可手術(shù)中給予第 2 劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)所括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后 24 小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。接受清潔 — 污染手術(shù)者的手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為 24 小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。 1老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用至正常治療量的 2/3 至 1/2 。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種屬此類(lèi)情況。 1喹諾酮類(lèi)抗菌藥由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18 歲以下未成年人。 1衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不得超過(guò) 35 種。同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型和口服劑 型各不得超過(guò) 2 種。三代及四代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物口服劑型不得超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不得超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)。氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)。深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不得超過(guò) 5 個(gè) 品規(guī)。 1《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》所稱(chēng)抗菌藥物是指治療兩菌四體所致感染性疾病的藥物，不包括各種 病毒 所致感染性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物。兩菌指的是 細(xì) 菌 、 真 菌 ；四體指的是 支原 體、 衣原 體 、 立克次 體 、 螺旋 體 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī) 定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò) 60% ，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不得超過(guò) 20% 。 Ⅰ 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過(guò) 30% 。對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30% 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30% 時(shí)，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員；細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40% 時(shí)，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；超過(guò) 50% 時(shí)，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；超過(guò) 75% 時(shí)，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 2對(duì)不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，授予不同級(jí)別抗菌藥 物處方權(quán)；中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師可使用 限制使用 級(jí) ；高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師可使用 特殊使用 級(jí)。緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量限于 1 天。 2不合理處方包括 不規(guī)范 處方、用藥 不適宜 處方及 超常 處方。 2適應(yīng)癥不適宜的屬于 不適宜 處方，無(wú)適應(yīng)癥用藥或無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的屬于 超常 處方。 2醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、 有效 、 合理 、 經(jīng)濟(jì) 的原則?？咕幬锸褂玫暮侠硇园? 安全 、 有效 、 經(jīng)濟(jì) 三個(gè)因素。 2衛(wèi)生部明確規(guī)定， 氟喹諾酮 類(lèi)藥物嚴(yán)格控制作為外科 圍手術(shù)期 預(yù)防用藥 2國(guó)家藥監(jiān)局 2021 年 2 月 15 日 做出要求，頭孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有 鈣 的溶液中使用。本品與含 鈣 劑或含 鈣 產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。 2大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素系 抑菌 劑 ，不宜作為預(yù)防術(shù)后感染用藥，宜選擇 殺菌劑 2使用青霉素類(lèi)藥物時(shí)，不論劑型，使用前一定要做 皮試 。使用頭孢哌酮舒巴坦時(shí)，已知對(duì)青霉素類(lèi)、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者 禁用 。 2處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清楚，不得涂改；如需修改，要在修改處簽醫(yī)師 全名 并注明 修改日期 。 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng) 注明原因 并再次 簽名 。 3為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品 一經(jīng)發(fā)出 ，不 得退換。 3對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30％ 。 3喹諾酮類(lèi)抗菌藥可能會(huì)對(duì) 骨骼系統(tǒng) 發(fā)育產(chǎn)生不良影響。 3《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦 法》已于 2021 年 2 月 13 日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，自 2021 年 8 月 1 日起施行?？咕幬锱R床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)： 特殊使用級(jí) 、 限制使用級(jí) 、 非限制使用級(jí) 。 3抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥 __72_小時(shí) (重癥感染 _48__小時(shí) )后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。 3抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括 外科圍手術(shù)期預(yù)防 應(yīng)用抗菌藥物和 內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù) 預(yù)防用藥，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、 預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。 3預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生 SSI 的常見(jiàn)病原菌、手術(shù)切口類(lèi)別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物。通常選擇 一、二代頭孢 ___為主，個(gè)別情況下可選用 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、等第三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物。 對(duì)β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用 克林霉素 _,預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用 _氨曲南 _預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。 3非手術(shù)感染的預(yù)防用藥 : 通常針對(duì) _一種或二種 ________可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 3嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診 使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng) 嚴(yán)格掌握用藥指征 ，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)，該類(lèi)手術(shù)切口屬于 __11__類(lèi)切口。 4對(duì)于 MRSA 感染患者，首選 _萬(wàn)古霉素 抗感染，次選藥物為替考拉寧、夫西地酸等。 4 2021 年衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘 至 2 小時(shí) （剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。 I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30 %。 4 2021 年整治方案要求，使用特殊使用類(lèi)抗菌藥物前的微生物樣本送檢率不低于 80 %。 4出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且 無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在 6 個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。 4抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期原則上為 2 年，最短不得少于 1 年。 4同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò) 5 例次。 4清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上 12 個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。 4長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物屬于 限制 級(jí) 使用級(jí)抗菌藥物 。 4因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 50、喹諾酮類(lèi)抗菌藥由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，因此該類(lèi)藥物避免 用于 18 歲以下兒童。 5抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行（ 分級(jí) ）管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)： 非限制使用級(jí) ）、 限制使用級(jí) ）與（ 特殊使用級(jí) ）。 5具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予（ 特殊使用級(jí) ）抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予（ 限制使用級(jí) ）抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予（ 非限制使用級(jí) ）抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。 5（ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人 ）是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 的第一責(zé)任人。 一、 單項(xiàng)選擇題： 1．正確的抗菌治療方案需考慮：（ D） A 患者感染病情 B 感染的病原菌種類(lèi) C 抗菌藥作用特點(diǎn) D 以上 3 項(xiàng) 可輔以抗菌藥局部應(yīng)用的情況有： (A ) A 化膿性胸膜炎大量胸腔積液 B 反復(fù)發(fā)作性尿路感染 C 隱球菌腦膜炎 D 化膿性腹膜炎 3．下列哪種情況有抗菌藥聯(lián)合用藥指征： (B) A 慢支急性發(fā)作 B 病原菌尚未查明的嚴(yán)重細(xì)菌感染 C 急性腎盂腎炎 D 急性細(xì)菌性肺炎 下列情況何種是預(yù)防用藥的適應(yīng) :( D) A 昏迷 B 中毒 C 上呼吸道感染 D 人工關(guān)節(jié)移植手術(shù) 預(yù)防用藥用于何種情況可能有效 :( C) A 用于預(yù)防任何細(xì)菌感染 B 長(zhǎng)期用藥預(yù)防 C 晚期腫瘤患者 D 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 手術(shù)前預(yù)防用藥目的是預(yù)防 :(D ) A 切口感染 B 手術(shù)深部器官或腔隙的感染 C 肺部感染 D 切口感染和手術(shù)深部器官或腔隙感染 外科手術(shù)預(yù)防用藥多數(shù)不超過(guò) :(B ) A 手術(shù)后 3 天 B 術(shù)后 24 小時(shí) C 術(shù)后 1 周 D 用至患者出院 應(yīng)用頭孢哌酮時(shí)應(yīng)給患者補(bǔ)充 :(D ) A 維生素 A B 維生素 B1 C 維生素 C D 維生素 Kl 腎功能減退時(shí)，必須調(diào)整給藥劑量的藥物為 :(A ) A 糖肽類(lèi) B 克林霉素 C 利福平 D 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 肝功能減退時(shí)，不需調(diào)整給藥劑量的藥物為 :(B ) A 氯霉素 B 慶大霉素 C 紅霉素酯化物 D 利福平 1厭氧菌感染不可以選用： (B ) A 亞胺培南 B 氨基糖苷類(lèi) C 甲硝唑 D 克林霉素 1治療腸球菌屬感染首選 :( B ) A 氯霉素 B 氨芐西林 C 左氧氟沙星 D 頭孢唑林 1下列藥物中對(duì)銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性者有： ( c ) A 氨芐西林 B 頭孢曲松 C 頭孢他啶 D 頭孢呋辛 1有