【正文】 1 糖尿病 基礎(chǔ)知識講座 張正天在《中國金方醫(yī)學(xué)》中總結(jié)了糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。 我國最早的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》及《靈樞》中就記載了“消渴癥”這一病名。漢代名醫(yī)張仲景《金匱要略》之消渴篇對“三多”癥狀亦有記載。唐朝初年，我國著名醫(yī)家甄立言首先指出，消渴證患者的小便是甜的 。世界上最早確認(rèn)和治療糖尿病的醫(yī)生是中國唐代名醫(yī)王燾。王燾根據(jù)其父患口渴難忍，飲量大增，身上多癤瘡，小便水果味，并根據(jù)甄立言《古今條驗(yàn)》一書中指出的：消渴病者小便似麩片甜，于是他親口嘗父小便，以證實(shí)。故針對消渴病制定了治療方案，輔以調(diào)整飲食，使其父病情得到康復(fù)，他把這些經(jīng)驗(yàn)寫進(jìn)了《外臺秘要》一書。 糖尿病分 1型糖尿病和 2型糖尿病。在糖尿病患者中， 2型糖尿病所占的比例約為 95％。 其中 1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，必須依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命； 2 型糖尿病多見于中、老年人，其胰島素的分泌量 并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機(jī)體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗。 胰島素是人體胰腺β細(xì)胞分泌的身體內(nèi)惟一的降血糖激素。 胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。 臨床觀察胰島素抵抗普遍存在于 2型糖尿病中，高達(dá) 90％左右。 糖尿病可導(dǎo)致感染、心臟病變、腦血管病變、腎功能衰竭、雙目失明、下肢壞疽等而成為致死致殘的主要原因。糖尿病高滲綜合癥是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，初始階段可表現(xiàn)為多尿、多飲、倦怠乏力、反應(yīng)遲鈍等，隨著機(jī)體失水量的增加病 情急劇發(fā)展，出現(xiàn)嗜睡、定向障礙、癲癇樣抽搐，偏癱等類似腦卒中的癥狀，甚至昏迷。 夏天是老年糖尿病人并發(fā)高滲綜合征的多發(fā)季節(jié)，由于該病的病死率較高，可達(dá) 40%左右，男女發(fā)生率相仿，相當(dāng)一部分病人在起病前可無明確的糖尿病史，或僅僅是輕度的 2 型糖尿病，故應(yīng)引起病人及醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。 張正天在《中國金方醫(yī)學(xué)》中強(qiáng)調(diào)指出： [2]治療糖尿病，絕不可單純依靠降糖藥，應(yīng)該根據(jù)病 2 因、病機(jī)、病理，使患者得到實(shí)質(zhì)性救治。糖尿病科學(xué)正確的治療應(yīng)該是針對其病因、病理，改變胰島素抵抗，保護(hù)和修復(fù)胰腺β細(xì)胞的功能，使糖尿病患者得到 及時(shí)、有效、正確、科學(xué)地從根本上的治療，阻止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和杜絕并發(fā)癥的發(fā)展。（此段文字原句論述出自張正天著《中國金方醫(yī)學(xué)》） 一、糖尿病與高血壓什么關(guān)系 高血壓與糖尿病的相互關(guān)系 臨床上很多高血壓病人特別是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也較多地伴有高血壓，因此將兩者稱之同源性疾病。其原因如下 : 高血壓與糖尿病可能存在共同的遺傳基因；糖尿病病人血管對具有升壓作用的血管緊張素敏感；糖尿病易引起腎臟損害，腎臟受損害后可使血壓升高。此外糖尿病人由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受損，血管阻力增加，易引起高血壓。 由此可知高血壓與糖尿病都與高血脂有關(guān)，因此防治高血壓病與糖尿病都應(yīng)該同時(shí)降血脂?；颊呙靼琢诉@個道理后，對比同類產(chǎn)品之間的差異化優(yōu)勢。目前社會上購買的降血壓藥、降血糖藥大多是單一功能，而降血脂藥大多對肝臟有一定損害作用。 二、糖尿病分類 糖尿病分 1型糖尿病和 2型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中 1 型糖尿病多發(fā)生于青少年，其胰島素分泌缺乏，必須依賴胰島素治療維持生命。 2型糖尿病多見于 30歲以后中、老年人，其胰島素的分泌量并不低甚至還偏高，病因主要是機(jī)體對胰島素不敏感（即胰島素抵抗）。妊娠期糖尿病是源于細(xì)胞的胰島素抵抗 ，不過其胰島素抵抗是由于妊娠期婦女分泌的激素（荷爾蒙）所導(dǎo)致的。妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。 胰島素是人體胰腺β細(xì)胞分泌的身體內(nèi)惟一的降血糖激素。胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對胰島素的敏感性降低，組織對胰島素不敏感，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取的作用發(fā)生了抵抗。 研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗普遍存在于 2型糖尿病中，幾乎占 90％以上，可能是 2型糖尿病的發(fā)病主要因素之一。 1型糖尿病患者在確診后的 5年內(nèi)很少有慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，相反， 2 型糖尿病患者在確診之前就已經(jīng)有慢性并發(fā)癥發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有 50%新診斷的 2 型糖尿病患者已存在一種或一種以上的慢性并發(fā)癥，有些患者是因?yàn)椴l(fā)癥才發(fā)現(xiàn)患糖尿病的。 因此，糖尿病的藥物治療應(yīng)針對其病因，注重改善胰島素抵抗，以及對胰腺β細(xì)胞功能的保護(hù)， 3 必須選用能改善胰島素抵抗的藥物。些藥物主要是胰島素增敏劑，使糖尿病患者得到及時(shí)有效及根本上的治療，預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 胰島素增敏劑可增加機(jī)體對自身胰島素的敏感性，使自身的胰島素得以“復(fù)活”而充分發(fā)揮作用，這樣就可使血糖能夠重新被機(jī)體組織細(xì)胞所攝取和利用，使血糖下降，達(dá)到長期穩(wěn)定和全面地控制血糖的目的，使人體可長久享用自身分泌 的胰島素。 糖尿病治療必須以飲食控制、運(yùn)動治療為前提。糖尿病人應(yīng)避免進(jìn)食糖及含糖食物，減少進(jìn)食高脂肪及高膽固醇食物，適量進(jìn)食高纖維及淀粉質(zhì)食物，進(jìn)食要少食多餐。運(yùn)動的選擇應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)盡可能做全身運(yùn)動，包括散步和慢跑等。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用適當(dāng)?shù)囊葝u素增敏劑類藥物，而不是過度使用刺激胰島素分泌的藥物，才能達(dá)到長期有效地控制血糖的目的。 三、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的診斷依據(jù)是血糖和臨床癥狀。以下診斷標(biāo)準(zhǔn)是 1999 年 WHO、 IDF公布，同年得到中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會等認(rèn)同，并建議在中國執(zhí)行。 糖化血紅蛋白： 小于 （檢查近三個月的血糖變化總體情況） 血糖濃度單位： mmol/l靜脈 (全血 )毛細(xì)血管靜脈 (血漿 ) (糖尿病 ) 空腹≥ ≥ ≥ 服糖后 2小時(shí)≥ ≥ (糖耐量損害 ) 空腹 服糖后 2小時(shí)≥ ≥ ≥ (空腹血糖損害 ) 空腹 ≥ 服糖后 2小時(shí) [診斷要求的幾點(diǎn)說明 ] （一）確診為糖尿?。? 具有典型癥狀，（ ）或餐后血糖（ ）。 沒有典型癥狀 ，僅空腹血糖 ）或餐后血糖 ）應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。 沒有典型癥狀，僅空腹血糖 2小時(shí)血糖 4 尿病。 （二）可排除糖尿?。? 如糖耐量 2小時(shí)血糖 ，為糖耐量減；如空腹血糖 ，均不診斷為糖尿病。 若餐后血糖 。 [注釋 ] 嚴(yán)重癥狀和明顯高血糖者，要求血糖值超過以上指標(biāo)即可確診。 在急性感染、外傷、手術(shù)或其他應(yīng)激情況下，雖測出明顯高血 糖，亦不能立即診斷為糖尿病。 無癥狀者不能依一次血糖值診斷，必須另一次也超過診斷標(biāo)準(zhǔn)。 兒童糖尿病多數(shù)癥狀嚴(yán)重，血糖高，尿糖、尿酮體陽性，無需做糖耐量試驗(yàn)少數(shù)癥狀不嚴(yán)重者，則需測空腹血糖或糖耐量試驗(yàn)。 《世界衛(wèi)生組織 1985年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》 符合下列之一者可診斷為糖尿?。? 有典型糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖高于 。 查空腹血糖時(shí)，兩次或兩次以上高于 。 空腹血糖超過 ，懷疑為糖尿病者，可做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，服糖后 2小時(shí)血糖超過 。若無糖尿病癥狀，尚需另有一次血糖 超過 。上述血糖值為靜脈血漿葡萄糖濃度。 《 1997年美國糖尿病協(xié)會提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》 有糖尿病癥狀，并且任意血糖≧ 空腹血糖≧ 。 糖耐量試驗(yàn) 2小時(shí)血糖≧ 。 OGTT仍按世界衛(wèi)生組織的要求進(jìn)行。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者，在另一天重復(fù)上述檢查，若仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病。 【糖尿病控制指標(biāo)】 指標(biāo)英文縮寫單位理想良好差 空腹血糖 ~` 餐后兩小時(shí)血糖 ~ 糖化血紅蛋白 ~ 尿糖 GLU00~500500 甘油三酯 ~ 5 總膽固醇 ~ 高密度脂蛋白 ~ 血壓 BPmmHg140/90160/95 體質(zhì)指數(shù) (男 )BMIkg/m20~2525~2727 （女） BMIkg/m19~2424~2626 四、糖尿病的中醫(yī)辨證 中醫(yī)學(xué)對本病的病因病機(jī)論述較為詳細(xì)。雖然對消渴證的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)內(nèi)部也有學(xué)術(shù)分歧，但一般認(rèn)為主要是由于素體陰虛，五臟柔弱，復(fù)因飲食不節(jié)，過食肥甘，情志失調(diào)，勞欲過度，而導(dǎo)致腎陰虧虛，肺胃燥熱 ；病機(jī)重點(diǎn)為陰虛燥熱，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)；病延日久，陰損及陽，陰陽俱虛；陰虛燥熱，耗津灼液使血液粘滯，血行澀滯而成瘀；陰損及陽，陽虛寒凝，亦可導(dǎo)致瘀血內(nèi)陽。 ：①先天不足：《靈樞五變篇》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。是指在母體胎養(yǎng)不足所致。②后天損耗過度：如毒邪侵害，損耗陰津。③化源不足：如化生陰津的臟腑受損，陰精無從化生，如《外臺秘要消渴門》說：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜。”④臟腑之間陰陽關(guān)系失調(diào)，終致陰損過多，陽必偏盛，陽太盛則致“消”。 、形體肥胖①長期過食甘美厚味，使脾的運(yùn)化功能損傷，胃中積滯，蘊(yùn)熱化燥，傷陰耗津，更使胃中燥熱，消谷善饑加重。②因胖人多痰，痰阻化熱，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱復(fù)必傷陰。如此惡性循環(huán)而發(fā)生消渴病。 、肝氣郁結(jié)由于長期的情志不舒，郁滯生熱，化燥傷陰；或因暴怒，導(dǎo)致肝失條達(dá)；氣機(jī)阻滯，也可生熱化燥，并可消爍肺胃的陰津，導(dǎo)致肺胃燥熱，而發(fā)生口渴多飲，消谷善饑。陰虛燥熱日久，必然導(dǎo)致氣陰兩虛。陰損及陽而出現(xiàn)氣虛陽微現(xiàn)象，由于肺、胃、腎三經(jīng)陰氣虛，陽氣被遏而出現(xiàn)的陰陽兩虛病證。 ，毒邪侵害外感六淫，燥火風(fēng)熱毒邪內(nèi)侵散膏 (胰腺 )，旁及臟腑，化燥傷津，亦可發(fā)生消渴病。外感三消即外感六淫，毒邪侵害所引起的消渴病。 五、糖尿病的治療方式 早在 50年代以前，中外治療