【正文】 第一篇：《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案(試行)》的通知海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案（試行）根據(jù)海南省政府關(guān)于印發(fā)《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作實(shí)施方案（20092011年）的通知》（瓊府[2009]60號(hào)）精神，積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，經(jīng)研究決定對(duì)我省所有二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式，具體實(shí)施如下：一、住院按病種限價(jià)結(jié)算的定義及病種篩選（一）住院按病種限價(jià)結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對(duì)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式。（二）病種的篩選：按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD10）前3位疾病編碼，對(duì)全省二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序，選定首批二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種，實(shí)行住院按病種限價(jià)結(jié)算（見(jiàn)附件2）。二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法根據(jù)全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民住院費(fèi)用情況,將選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種的住院費(fèi)用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。高費(fèi)用病例是指住院費(fèi)用達(dá)該病種95%分位數(shù)以上的病例。三、費(fèi)用結(jié)算（一）各市縣（區(qū)）合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽定參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行病種限價(jià)結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。（二）費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價(jià)病種范圍，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣（區(qū)）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際費(fèi)用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件3），確定其病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不允許高出全省測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測(cè)定的病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件4）。（三）實(shí)行限價(jià)結(jié)算病種的住院費(fèi)用包含所有住院發(fā)生的費(fèi)用。對(duì)于參合病人實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，參合病人以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，合管辦仍按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院按實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；病種住院費(fèi)用超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院承擔(dān)。（四）95%分位數(shù)以上的高費(fèi)用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行各市縣（區(qū)）現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，以市縣（區(qū)）為單位，對(duì)各醫(yī)院實(shí)行年度總額控制。即各醫(yī)院限價(jià)總病例數(shù)的5%病例數(shù)乘以其高費(fèi)用病例的次均費(fèi)用為該醫(yī)院年度限價(jià)病種控制總額。超出年度總額費(fèi)用部分由醫(yī)院承擔(dān)，年度總額結(jié)余部分，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度總額結(jié)余部分的30%予以獎(jiǎng)勵(lì)。（五）限價(jià)病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，各市縣（區(qū)）仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。四、有關(guān)要求（一）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，加大宣傳力度，引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價(jià)結(jié)算試點(diǎn)工作。（二）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定本地區(qū)病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案。（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與各地合管辦簽訂住院病種限價(jià)結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，制定方案，建立限價(jià)考核獎(jiǎng)懲制度。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價(jià)病種費(fèi)用及補(bǔ)償方式，宣傳相關(guān)政策及知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握按病種限價(jià)結(jié)算內(nèi)容和要求。（四）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價(jià)，制定各病種臨床路徑，于2011年2月10日前報(bào)送省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處和各市縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。（五）嚴(yán)格控制參合病人自費(fèi)比例，原則上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于5%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品等實(shí)行患者或患者家屬知情同意書(shū)制度。自費(fèi)項(xiàng)目和藥品知情同意書(shū)分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、科室主任四個(gè)人簽字有效。各級(jí)各類醫(yī)院也可實(shí)行專人或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)審批制度。（六）實(shí)行按病種限價(jià)的病種，當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。（七）嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費(fèi)用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕診斷升級(jí)，嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。（八）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、合管辦應(yīng)主動(dòng)、積極探索新農(nóng)合支付方式改革，創(chuàng)造條件擴(kuò)大限價(jià)病種，開(kāi)展一級(jí)醫(yī)院限價(jià)試點(diǎn)及門診總額預(yù)付等。（九）各市縣（區(qū)）合管辦對(duì)本地區(qū)按病種限價(jià)結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報(bào)制度，對(duì)有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報(bào)和投訴電話，主動(dòng)接受群眾監(jiān)督。（十）各市縣（區(qū)）合管辦要建立和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院病例檢查制度，在實(shí)施好病種限價(jià)工作的同時(shí)，不放松對(duì)非限價(jià)病種的管理，尤其要加強(qiáng)對(duì)同一疾病編碼重復(fù)住院病例的監(jiān)管，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（十一）海南鷹海網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司要抓緊對(duì)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的改造，確保病種限價(jià)工作的良好實(shí)施。（十二）本方案于2011年2月15日起實(shí)施。（十三）方案由省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處負(fù)責(zé)解釋。附件1： 附件2： 附件3： 附件4：二0一一年一月四日第二篇：瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案2辦 公 室 文 件瓊中府辦〔2011〕160號(hào)瓊中黎族苗族自治縣人民政府瓊中黎族苗族自治縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案的通知各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府直屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)各單位：?瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案?己經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二〇一一年十月二十一日瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案根據(jù)?省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〖海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案〗的通知?（瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［2011］1號(hào)）精神，為了積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定?瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案?。一、住院按病種限價(jià)結(jié)算的定義及病種篩選（一）住院按病種限價(jià)結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對(duì)參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按病種限價(jià)結(jié)算的支付方式。（二）病種的篩選：按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD10）前3位疾病編碼，對(duì)全省二、三級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序，選定首批二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種，實(shí)行住院按病種限價(jià)結(jié)算（見(jiàn)附件2）。二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法根據(jù)全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用情況,將選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個(gè)病種和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè)病種的次均費(fèi)用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)的病例為界，95%分位數(shù)及以下病例的次均費(fèi)用作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。95%分位數(shù)以上的病例劃為高費(fèi)用病例。三、費(fèi)用結(jié)算（一）縣合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂參合農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)行病種限價(jià)結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。（二）費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價(jià)病種范圍，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二