【正文】 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 與膿毒血癥 （中） XXXX醫(yī)院 六膿毒血癥治療 ? 1。原發(fā)病治療 ? 2。尋找感染源，控制感染 ? 3。器官功能支持 ? 4。針對炎癥反應(yīng)的治療（酶抑制劑。CRRT清除炎性介質(zhì)，糖皮質(zhì)激素等） ? 5。控制血糖 早期液體 復(fù)蘇 ? 早期治療目標(biāo)的多中心研究表明， 6h內(nèi) SVO2必須 70％，通過積極的液體復(fù)蘇、輸血及應(yīng)用血管活性藥物治療。 ? 采用這種目標(biāo)治療的死亡率為 %，而傳統(tǒng)的治療方法的死亡率為 %。 ? 對膿毒癥患者早期積極的容量復(fù)蘇能顯著改善預(yù)后。 膿毒血癥液體復(fù)蘇 Sepsis Resuscitation Bundle ? 低血壓事件或血乳酸 4mmol/L ? 1。 晶體液至少 20ml/kg補液試驗（膠體）等同： B1； ? 2。經(jīng)液體復(fù)蘇后，血壓持續(xù)低應(yīng)給與血管升壓藥，維持平均動脈血壓（ MAP）65mmHg： C1 膿毒血癥液體復(fù)蘇 Sepsis Resuscitation Bundle ? 經(jīng)液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓（膿毒性休克）或血乳酸 4mmol/L ? 1。建議放置 CVP （ 中心靜脈插管） ? 2。維持 CVP 812mmHg（ 在肺順應(yīng)性增加或胸腔內(nèi)壓增高可以高于此） ? 3。達到 ScvO2 ≥ 70%,SvO2≥65% ? ： 1C 膿毒血癥液體復(fù)蘇 Sepsis Resuscitation Bundle ? 液體復(fù)蘇后仍 SvO270%， ? 1。多巴酚丁胺 20181。g/kg/min， ? 2。輸血至紅細(xì)胞壓積 Hct30%。 ? 2C Fluid Therapy ? Crystalloids ? Lactated Ringer’s solution ? Normal saline ? Colloids ? Hetastarch ? Albumin ? Gelatins ? Packed red blood cells ? Infuse to physiologic endpoints Fluid Therapy ? Correct hypotension first ? Decrease heart rate ? Correct hypoperfusion abnormalities ? Monitor for deterioration of oxygenation Inotropic / Vasopressor Agents ? Dopamine ? Low dose (23 ?g/kg/min) – mild inotrope plus renal effect ? Intermediate dose (410 ?g/kg/min) – inotropic effect ? High dose ( 10 ?g/kg/min) – vasoconstriction ? Chronotropic effect Inotropic Agents ? Dobutamine ? 520 ?g/kg/min ? Inotropic and variable chronotropic effects ? Decrease in systemic vascular resistance Inotropic / Vasopressor Agents ? Norepinephrine ? ?g/kg/min and titrate to effect ? Inotropic and vasopressor effects ? Potent vasopressor at high doses Inotropic / Vasopressor Agents ? Epinephrine ? Both ? and ? actions for inotropic and vasopressor effects ? ?g/kg/min and titrate ? Increases myocardial O2 consumption Therapeutic Goals in Shock ? Increase O2 delivery ? Optimize O2 content of blood ? Improve cardiac output and blood pressure ? Match systemic O2 needs with O2 delivery ? Reverse/prevent an hypoperfusion 嚴(yán)重膿毒癥診斷 DIAGNOSIS OF SEVERE SEPSIS ? 在應(yīng)用抗生素治療之前，作各種培養(yǎng)獲取病原微生物 ? 對于插管 48 小時，應(yīng)該至少做兩個血培養(yǎng)，一個經(jīng)皮抽取血，另一個經(jīng)導(dǎo)管取血。 ? 1C 抗生素治療 Antimicrobial Therapy ? 考慮嚴(yán)重感染獲取培養(yǎng)標(biāo)本后，立即靜脈抗生素治療。 1B ? 開始經(jīng)驗治療應(yīng)用抗生素至少 1種或幾種抗生素，具有廣譜抗病源菌的活力（覆蓋細(xì)菌和真菌）和具有穿透組織能力抗生素。 2B ? 抗生素方案每日需要評估最優(yōu)活性，防止耐藥菌的形成，降低藥物的毒性，及降低醫(yī)療費用。1C 感染源控制 Source Control ? 控制技術(shù) 舉例 ? 引流 腹腔膿腫， ? 膿胸 ? 清創(chuàng)術(shù) 壞死性筋膜炎， ? 感染胰腺壞死 ? 拔除管路 感染靜脈插管， ? 導(dǎo)尿尿管 ? 權(quán)威處理 膽囊切除術(shù)， ? 乙狀結(jié)腸切除術(shù) 液體和血管活性藥物治療 ? 液體即可以自然或人工的晶體或膠體 1B ? 懷疑低血容量時，補液試驗 1000ml晶體或 300500ml膠體超過 30分鐘輸液。 1D ? 當(dāng)心臟充盈壓（ CVP或 PAOP）增加或血液動力學(xué)無改善時，輸液速度應(yīng)該降低。1D 血管收縮藥物應(yīng)用 ? 在膿毒血癥中糾正低血壓建議應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺等血管收縮藥。 1C ? 低劑量的多巴胺不用于腎功能保護治療。 1A ? 腎上腺素（ 2B）或血管加壓素（ ）（ 2C）可以治療經(jīng)液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管收縮藥無效的難治性休克 SSC Guidelines, Crit Care Med 20xx 強心藥物治療 當(dāng)心臟充盈壓增加和低心輸出量時，存在心功能被抑制時，推薦應(yīng)用多巴酚丁胺。1C 避免使用增加心指數(shù)以增加超出正常水平狀態(tài)。 1B SSC Guidelines, Crit Care Med 20xx 皮質(zhì)醇激素治療 ? 靜脈注射氫化可的松應(yīng)用于成人伴有膿毒性休克，雖經(jīng)液體復(fù)蘇和 血管收縮劑治療無效者。2C ? 如果有氫化可的松時，應(yīng)該不用地塞米松。 2B ? 如果應(yīng)用氫化可的松后，可考慮應(yīng)用氟氫可的松。 1C ? 膿毒血癥患者氫化可的松 每天劑量不超過300mg。 1A ? SSC Guidelines, Crit Care Med 20xx 重組人活化蛋白 C的應(yīng)用 ? 推薦成人伴有膿度血癥誘導(dǎo)器官功能障礙伴高死亡率（ APACHEⅡ≥25 ）或多器官功能衰竭并且無出血相關(guān)的禁忌癥。2B ? 成人伴有嚴(yán)重膿度血癥和低死亡率（ APACHEⅡ20 ）或一器官功能衰竭者不接受 rhAPC。 1A 膿毒血癥誘導(dǎo) ALI/ARDS的機械通氣 ?