【正文】 第一篇：中醫(yī)護(hù)理查房中醫(yī)護(hù)理查房記錄組織部門(mén)：護(hù)理部 查房類型：業(yè)務(wù)查房 查房時(shí)間：2012年3月23日 查房目的：腰痛的護(hù)理患者姓名：耿月英性別：女年齡：72歲入院時(shí)間：2012年3月17日 診斷：中醫(yī)：腰痛(腎陽(yáng)虧虛)西醫(yī)：腰椎間盤(pán)突出癥高血壓 管床護(hù)士：田田 記錄人：許小麗參加人：李曼 岳丹 郭倩倩 談芳芳 馬坤豪 周小元 牛麗紅 吳曉缺 丁曉醫(yī) 吳俊華 陳利明許小麗 劉玲霞一、管床護(hù)士田田匯報(bào)病情（一）病情簡(jiǎn)介: 現(xiàn)病史：患者，女，72歲，于2012年3月17日以“腰痛”為診斷入院，扶入病房。T：℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形體適中，納食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉。現(xiàn)癥見(jiàn)：腰痛，雙下肢后外側(cè)放射性疼痛、怕涼，以右側(cè)為重，直立、久坐久行后加重，行約100米跛行。輔助檢查：腰椎正側(cè)位片示腰椎退行性變，腰3椎體陳舊壓縮性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病變，L3L4L5S1椎間盤(pán)突出；骨密度測(cè)定為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。既往史：子宮切除術(shù)20年，冠心病10年，高血壓10年，重度骨質(zhì)疏松5年，腰胸椎多節(jié)段壓縮性骨折5年，右手腕骨折病史5年，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史5年。社會(huì)家庭：患者家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系良好，無(wú)不良嗜好。（二）辨證施治患者老年女性，腎氣漸衰，氣血不足，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通則痛，故腰痛。肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，故下肢怕涼、疼痛。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉，皆為腎陽(yáng)虧虛有寒之像。故此患者辯證為腎陽(yáng)虧虛型腰痛。診療計(jì)劃：針灸推拿科二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，臥硬板床休息，留陪護(hù)一人，活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鈣、壯腰健腎類藥物的應(yīng)用。中藥塌漬、針灸、推拿療法緩解腰腿痛麻癥狀。（三）護(hù)理問(wèn)題焦慮：患者思慮較多，怕麻煩子女。疼痛：腎氣虧虛、瘀阻不通。知識(shí)缺乏：對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸不了解、缺乏預(yù)防性保健知識(shí)。便秘：脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)弱氣微，傳導(dǎo)無(wú)力，大腸推動(dòng)力不足。（四）護(hù)理措施焦慮（1）經(jīng)常巡視病房，多與患者溝通，解除焦慮情緒；（2）講解有關(guān)本病的知識(shí)、用藥知識(shí)、相關(guān)健康宣教知識(shí)，消除患者心理負(fù)擔(dān)使其配 合治療及護(hù)理。（3）與患者子女溝通，閑暇時(shí)多陪伴患者。疼痛（1）遵醫(yī)囑中藥塌漬每日一次。（2）腰部保暖。（3）遵醫(yī)囑使用止痛劑。知識(shí)缺乏（1）向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講解生活中不良姿勢(shì)與本病是關(guān)系。（2）根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。便秘（1）辨證施膳：易食溫補(bǔ)腎陽(yáng)類食物，如枸杞、羊肉、當(dāng)歸煲湯飲用。忌肥甘油膩之品。（2）低脂低鹽飲食，多食含鈣豐富及粗纖維食物如芹菜、韭菜等，多飲水。（五）效果評(píng)價(jià)患者焦慮癥狀減輕，腰疼及雙下肢疼痛減輕，對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能進(jìn)行功能鍛煉，大便通暢。二、討論李曼：患者便秘，可指導(dǎo)患者每日順時(shí)針按摩腹部12次，每次510分鐘。還可多食香蕉等食物。岳丹：患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解不深入，未樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，宣教知識(shí)應(yīng)簡(jiǎn)潔易懂，讓患者明白發(fā)病原因及治療目的；應(yīng)囑患者走路時(shí)小心謹(jǐn)慎，避免桌角等碰傷，晚上上廁所及做治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)陪護(hù)。郭倩倩：病室及衛(wèi)生間地板應(yīng)保持干燥，夜間保持燈光明亮，睡前要協(xié)助患者上廁所。談芳芳：由于腎陽(yáng)虧虛加之近日氣溫較低，食用水果前要注意加溫。馬坤豪：患者年齡大且有心血管疾病，輸液時(shí)要注意滴速。周小元：下床活動(dòng)佩戴腰圍，勿彎腰負(fù)重。教患者坐、站及拿物品的正確姿勢(shì)。牛麗紅：床上翻身或陪護(hù)不在身邊時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，加床檔防墜床。吳曉缺護(hù)士長(zhǎng)：患者年老體弱，塌漬治療時(shí)要注意保暖，夜間避免受風(fēng)寒；老人怕麻煩子女，應(yīng)多講一些兒女盡孝應(yīng)理所當(dāng)然方面的知識(shí)，促使病人釋?xiě)?。丁曉醫(yī)護(hù)士長(zhǎng)：（1）在膳食指導(dǎo)方面，患者腎陽(yáng)虛，有冠心病病史，故寒涼類水果及動(dòng)物肝臟不易多食，可食用桂圓等溫腎陽(yáng)之物。（2）患者年齡大，皮膚敏感度下降，塌漬時(shí)應(yīng)防止?fàn)C傷。（3）指導(dǎo)患者功能鍛煉并注意循序漸進(jìn)。要逐漸減少佩戴腰圍的時(shí)間，防止肌肉萎縮。三、護(hù)理部主任劉玲霞總結(jié)：在查房過(guò)程中，大家討論的很熱烈，說(shuō)明大家在查房前都做了大量的準(zhǔn)備工作，值得表?yè)P(yáng)。以下問(wèn)題仍要注意：通過(guò)查看病人，了解到其對(duì)疾病的發(fā)病原因及轉(zhuǎn)歸不清楚。因此入院時(shí)要用通俗易懂的語(yǔ)言向病人進(jìn)行疾病介紹。指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)，要讓病人知道為什么要進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，這樣病人才能接受。服中藥湯劑要在兩餐之間，溫服。病人有冠心病病史，不宜多吃動(dòng)物肝、腎等含膽固醇高的食物。防跌倒措施：如保持病室地板干燥、燈光明亮，囑病人動(dòng)作緩慢，穿防滑鞋等至關(guān)重要。此次中醫(yī)護(hù)理查房不僅可以促進(jìn)大家互相學(xué)習(xí)，共同提高，也使病人得到更細(xì)致的護(hù)理及照顧，形式很好。下一步要加強(qiáng)對(duì)腰椎間盤(pán)解剖生理、病理知識(shí)的溫故，尤其是新護(hù)士，對(duì)?？苹镜慕馄手R(shí)，要牢固掌握。責(zé)任護(hù)士要對(duì)查房過(guò)程中各位老師所提出的意見(jiàn)，認(rèn)真歸納、總結(jié)，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理措施。第二篇：中醫(yī)護(hù)理查房?jī)?nèi)容中醫(yī)護(hù)理查房?jī)?nèi)容要求一、基本資料：要求用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)描述病人主要癥狀及陽(yáng)性體征?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、主訴、入院時(shí)主要癥狀、體征描述、入院方式、入院時(shí)查體（包括患者的生命體征、病人的陽(yáng)性體征及專科（專?。┑年?yáng)性體征、既往史、輔助檢查的陽(yáng)性體征等）。二、疾病診斷：中醫(yī)診斷(辨證分型)西醫(yī)診斷三、中醫(yī)治則；中西醫(yī)目前治療用藥情況。四、護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理