【正文】 慘痛的事故(sh236。g249。)教訓(xùn),第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。,12起典型(diǎnx237。ng)?；钒踩僧a(chǎn)事故,印度博帕爾事故 中石油大連石化公司(ɡōnɡ sī)“6.2”閃爆事故 中石油大連國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司“7.16”爆炸、 著火事故 中石油遼陽(yáng)石化“6.29”爆燃事故 中石油大連石化“8.29”火災(zāi)事故。 河北克爾化工“2.28”爆炸事故國(guó)內(nèi)近年死亡人數(shù)最多的生產(chǎn)企業(yè)事故。,第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。,新泰聯(lián)合化工“119”重大爆燃事故檢維修環(huán)節(jié)傷亡人數(shù)最多的事故 濱州市博興縣誠(chéng)力供氣公司(ɡōnɡ sī)“10.8”事故。 青島“11.22”東黃輸油管道爆炸事故 南通如皋雙馬化工粉塵爆炸事故 1騰龍芳烴(漳州)有限公司“4.6”爆炸、著火事故 1英國(guó)邦斯菲爾德油庫(kù)爆炸、火災(zāi)事故,第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。,一、印度(y236。n d249。)博帕爾事故,第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。,一、事故(sh236。g249。)概況,1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕爾市的美國(guó)聯(lián)合碳化物屬下的聯(lián)合碳化物（印度）有限公司設(shè)于貧民區(qū)附近一所農(nóng)藥廠發(fā)生氰化物泄漏，引發(fā)了嚴(yán)重的后果。造成了2.5萬(wàn)人直接致死，55萬(wàn)人間接致死，另外有20多萬(wàn)人永久殘廢的人間慘劇?，F(xiàn)在當(dāng)?shù)鼐用?jūm237。n)的患癌率及兒童夭折率，仍然因這災(zāi)難遠(yuǎn)比其他印度城市為高。由于這次事件，世界各國(guó)化學(xué)集團(tuán)改變了拒絕與社區(qū)通報(bào)的態(tài)度，亦加強(qiáng)了安全措施。這次事件也導(dǎo)致了許多環(huán)保人士以及民眾，都強(qiáng)烈反對(duì)將化工廠設(shè)于鄰近民居的地區(qū)。印度博帕爾災(zāi)難是歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)化學(xué)事故，影響巨大。 ??,第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。,第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。,第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。,二、事故單位簡(jiǎn)要(jiǎny224。o)情況,博帕爾農(nóng)藥廠是美國(guó)聯(lián)合碳化物公司于1969年在印度博帕爾市建起來(lái)的，用于生產(chǎn)西維因、滴滅威等農(nóng)藥。制造這些農(nóng)藥的原料是一種叫做異氰酸甲酯（MIC）的劇毒氣體。這種氣體只要有極少量短時(shí)間停留在空氣(kōngq236。)中，就會(huì)使人感到眼睛疼痛，若濃度稍大，就會(huì)使人窒息。二戰(zhàn)期間德國(guó)法西斯正是用這種毒氣殺害過(guò)大批關(guān)在集中營(yíng)的猶太人。在博帕爾農(nóng)藥廠，這種令人毛骨驚然的劇毒化合物被冷卻成液態(tài)后，貯存在一個(gè)地下不銹鋼儲(chǔ)藏罐里，達(dá)45噸之多。,第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。,三、事故(sh236。g249。)經(jīng)過(guò),在事故發(fā)生的當(dāng)天下午，維修人員嘗試清洗工藝管道上的過(guò)濾器。在用水反向沖洗過(guò)濾器之前，正常(zh232。ngch225。ng)的作業(yè)程序要求關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在“隔離法蘭”處安裝盲板。在開(kāi)始這些工作之前，維修人員需要申請(qǐng)并獲得作業(yè)許可證。 然后，一系列問(wèn)題出現(xiàn)了 作業(yè)前，維修人員沒(méi)有申請(qǐng)作業(yè)許可證。 沒(méi)有安裝盲板以實(shí)現(xiàn)隔離。 由于腐蝕，儲(chǔ)罐進(jìn)料管上的閥門發(fā)生內(nèi)部泄漏。 作業(yè)過(guò)程中，沖洗水經(jīng)過(guò)該閥門進(jìn)入了MIC儲(chǔ)罐。 放熱反應(yīng)，儲(chǔ)罐內(nèi)的溫度和壓力升高。 相關(guān)的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內(nèi)的操作人員沒(méi)有及時(shí)覺(jué)察到儲(chǔ)罐工況的異常變化。,第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。,三、事故(sh236。g249。)經(jīng)過(guò),事故前，儲(chǔ)罐內(nèi)MIC的實(shí)際溫度約為15～20℃(環(huán)境溫度)。 蒸氣量超過(guò)洗滌器洗滌能力200倍。 火炬系統(tǒng)正處于維修當(dāng)中，沒(méi)有燃燒。 12月3日凌晨00時(shí)15分，儲(chǔ)罐內(nèi)壓力迅速升高，有人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了泄漏出的MIC。于是，一名操作人員前往(qi225。nwǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看，他聽(tīng)到儲(chǔ)罐內(nèi)發(fā)出隆隆聲，并感受到來(lái)自儲(chǔ)罐的輻射熱，他立即嘗試啟動(dòng)洗滌器，但沒(méi)有成功。 1凌晨00時(shí)45分，儲(chǔ)罐超壓、安全閥起跳，隨即大量MIC泄漏到周圍環(huán)境中。在2h內(nèi)，約25t MIC進(jìn)入大氣中，工廠下風(fēng)向8km內(nèi)的區(qū)域都暴露在泄漏的化學(xué)品中，短時(shí)間內(nèi)造成周圍居民大量傷亡。事故發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒(méi)有有效運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不知道泄漏的是什么氣體，對(duì)泄漏氣體可能造成的后果及急救措施也毫不了解。,第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。,四、事故(sh236。g249。)原因分析,1.工廠位置不合適 2.未按本質(zhì)安全的原則進(jìn)行工廠設(shè)計(jì) 3.未按本質(zhì)安全的原則進(jìn)行工廠操作 4.安全設(shè)施失效(shī xi224。o) 5.應(yīng)急反應(yīng)低效率 6.管理層缺乏安全意識(shí),第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。,五、事故(sh236。g249。)教訓(xùn),需要對(duì)危害(wēih224。i)較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝危害(wēih224。i)分析 建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴(yán)肅對(duì)待工藝系統(tǒng)和操作/維修程序的變更 加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員(包括承包商)的培訓(xùn)和管理。,第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。,五、事故(sh236。g249。)教訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)事故和未遂事故的根源分析。在本次災(zāi)難性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠就發(fā)生過(guò)多次小規(guī)模的MIC泄漏(xi232。l242。u)事故，工人們都有過(guò)眼睛不適的經(jīng)歷(MIC損傷眼睛、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)等)。但是，這些前兆并沒(méi)有引起工廠管理層的足夠重視。經(jīng)驗(yàn)表明，后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細(xì)分析和消除它們的根源。 重視職業(yè)安全的同時(shí)，更需要高度重視工藝安全。職業(yè)安全和工藝安全都是工廠總體安全的重要組成部分，但兩者又有區(qū)別：職業(yè)安全事故往往是傷害一個(gè)人或幾個(gè)人。而工藝安全事故的后果通常會(huì)嚴(yán)重得多，它不僅僅是傷害幾個(gè)人而已，有可能嚴(yán)重?fù)p壞工藝系統(tǒng)本身、造成大量人員傷亡、使整個(gè)公司倒閉、甚至給周圍公眾或環(huán)境帶來(lái)災(zāi)難性的后果，博帕爾事故就是一個(gè)典型的例子。,第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。,二、中石油(sh237。y243。u)大連石化公司“6.2”閃爆事故,第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。,一、事故(sh236。g249。)概況,2013年6月2日14時(shí)27分許，中國(guó)石油天然氣股份有限公司大連石化分公司(以下簡(jiǎn)稱“大連石化公司”)第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程(gu242。ch233。ng)中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起9393935三個(gè)儲(chǔ)罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失697萬(wàn)元。,第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。,第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。,第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。,二、事故單位(dānw232。i)簡(jiǎn)要情況,大連石化公司是中國(guó)石油天然氣股份有限公司下屬的大型煉油企業(yè)，現(xiàn)有煉油化工主體裝置37套，具備2050萬(wàn)噸/年的原油加工能力和27萬(wàn)噸/年的聚丙烯生產(chǎn)能力，員工總數(shù)6659人，主要(zhǔy224。o)從事原油加工、有機(jī)化工原料和合成樹(shù)脂制造等業(yè)務(wù)。大連石化公司持有的安全生產(chǎn)許可證有效期至2015年2月23日。,第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。,三、事故(sh236。g249。)經(jīng)過(guò),6月2日第一聯(lián)合車間早調(diào)度會(huì)后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939罐動(dòng)火票（第0010374號(hào)）動(dòng)火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對(duì)939罐進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)。慈軍到達(dá)小罐區(qū)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生清掃和監(jiān)護(hù)）已在現(xiàn)場(chǎng)。 9時(shí)30分左右，慈軍與王大慶一起登上939罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無(wú)法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃?xì)怏w報(bào)警器對(duì)觀察孔處可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行了檢測(cè)，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認(rèn)呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺(tái)護(hù)欄用防火布圍上。王大慶將動(dòng)火票交給慈軍，隨后離開(kāi)939罐施工現(xiàn)場(chǎng)。10時(shí)30分左右，慈軍將動(dòng)火票交給林沅公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，施工人員使用氣焊(q236。h224。n)等工具對(duì)腐蝕的儀表小平臺(tái)板進(jìn)行拆除。,第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。,三、事故(sh236。g249。)經(jīng)過(guò),9時(shí)30分左右，慈軍與王大慶一起登上939罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無(wú)法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃?xì)怏w報(bào)警器對(duì)觀察孔處可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行了檢測(cè)，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認(rèn)呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺(tái)護(hù)欄用防火布圍上。王大慶將動(dòng)火票交給慈軍，隨后離開(kāi)(l237。 kāi)93