【正文】 第一篇：CBL教學(xué)方法CBL教學(xué)法① 首先選擇典型案例，讓學(xué)生提前準(zhǔn)備知識(shí)和早期接觸患者的問題，與患者聯(lián)系，詢問病史和臨床檢查，針對(duì)學(xué)生暴露出來的問題和實(shí)踐操作要點(diǎn)，難點(diǎn)，教師補(bǔ)充檢查，并一一詳細(xì)，學(xué)生要綜合運(yùn)用多學(xué)科的知識(shí)進(jìn)行思考，為后續(xù)小組討論擬出該病例分析要點(diǎn)和討論提綱。②在老師的引導(dǎo)下進(jìn)行多個(gè)階段研討，首先讓學(xué)生提出病例中的重點(diǎn)、疑點(diǎn)、難點(diǎn)及問題，做到每個(gè)學(xué)生都發(fā)言，針對(duì)不同的問題教師進(jìn)行逐一引導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。對(duì)于本病例涉及到的重點(diǎn)、疑難點(diǎn)和有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行辯論，闡明充分的論點(diǎn)、論據(jù)，最后由組織學(xué)生歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，提出初步結(jié)論。將學(xué)生分組結(jié)合病例系統(tǒng)講解該類疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。教師則根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果有針對(duì)性地給予指導(dǎo)，最終學(xué)生對(duì)本疾病涉及的知識(shí)點(diǎn)達(dá)成共識(shí)，組內(nèi)所有同學(xué)共享學(xué)習(xí)成果。(3)帶教教師著重對(duì)病例總結(jié)歸納并解析，做出正確的臨床診斷和鑒別診斷，討論中遇到的共性的問題進(jìn)行詳細(xì)答疑。帶教教師在對(duì)教學(xué)預(yù)期效果評(píng)價(jià)時(shí)一定根據(jù)檢查結(jié)論判斷此次病例討論是否達(dá)到預(yù)期教學(xué)E1標(biāo)。在CBL教學(xué)法中始終貫徹引導(dǎo)學(xué)生如何才能發(fā)現(xiàn)到問題、探索研究問題并能夠找到獨(dú)立思考解決問題的技巧。第二篇：癲癇——CBL(以案例為先導(dǎo))教學(xué)教案癲癇——CBL（以案例為先導(dǎo)）教學(xué)教案教學(xué)過程：老師選擇病例，編制導(dǎo)學(xué)，模擬臨床思路提出討論提綱，課前下發(fā)；學(xué)生研究病例，根據(jù)導(dǎo)學(xué)和討論提綱預(yù)習(xí)教科書，上網(wǎng)查資料，然后分組（或以寢室為單位）討論分享信息和觀點(diǎn)，用集體智慧解決問題；課上學(xué)生以組（或?qū)嬍遥閱挝换卮饐栴}，提出問題，老師點(diǎn)撥啟發(fā)，圍繞病例講授（部分內(nèi)容可結(jié)合TBL教學(xué)法教學(xué)），最后總結(jié)。時(shí)間安排：，案例病例劉某，男20歲，大一醫(yī)學(xué)生。第一次就診情況：3個(gè)月前上課時(shí)突然雙眼向右側(cè)凝視，口角及頭頸向右側(cè)偏斜，繼而，順序出現(xiàn)右上肢、右下肢僵直，約十余秒后出現(xiàn)節(jié)律性抽動(dòng)。能說話，但口齒不流利，不倒地。持續(xù)約1分鐘后突然恢復(fù)正常。課后自行走到校醫(yī)院就診，體檢無異常發(fā)現(xiàn)。次日到市醫(yī)院檢查普通腦電圖未見異常，頭顱CT掃描示左側(cè)額顳葉局灶低密度改變（腦軟化），腦室顳角擴(kuò)大。因?qū)俚谝淮伟l(fā)作，暫未予治療，矚隨訪觀察。16歲時(shí)曾有一次跌傷史，右側(cè)頭部著地，頭皮下血腫，當(dāng)時(shí)無意識(shí)障礙。第二次就診情況：一月前期末連續(xù)5天考試復(fù)習(xí)到深夜，次晨同寢室同學(xué)聞鄰床有異動(dòng)和異常呼吸聲，即見其四肢抽搐，口吐白沫，唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，約3分鐘后緩解，又過了數(shù)分鐘呼之才有反應(yīng)，醒后訴輕度頭痛，不能回憶其過程。當(dāng)日上午就診，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，腦電圖檢查示左側(cè)額顳部少量尖波、棘波發(fā)放。，為了早日治愈。一周后，患者出現(xiàn)頭暈，行走不穩(wěn)。第三次就診情況：服藥10天后病情加重，一天中發(fā)作2次。第一次發(fā)作初意識(shí)清醒，表現(xiàn)為頭眼右偏，右上肢抽搐，隨即突然意識(shí)喪失，倒地，四肢抽搐，歷時(shí)約3分鐘。發(fā)作后僅能回憶起右上肢抽搐，對(duì)四肢抽搐全然不知。第二次發(fā)作被同學(xué)全過程目睹，表現(xiàn)為吃飯時(shí)突然倒地，雙目上翻，雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失，呼吸停止，全身發(fā)緊，十?dāng)?shù)秒鐘后四肢呈一張一弛抽動(dòng)，呼吸氣粗，繼而口吐白沫，耳垂、唇色發(fā)紫。同學(xué)們急忙擺正頭位，按壓人中，約束四肢抽動(dòng)。約3－4分鐘后抽搐停止，呼吸轉(zhuǎn)平穩(wěn)，呼之仍無反應(yīng)，尿褲，7－8分鐘后才逐漸轉(zhuǎn)清醒，訴搏動(dòng)性頭痛、全身酸痛，不能回憶其過程。到校醫(yī)院檢查見眼球震顫，雙手指鼻試驗(yàn)呈意向性震顫。經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后頭暈等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，發(fā)作控制，每月查藥物血濃度維持在10－20mg/L之間。第四次就診情況：3天前，劉某藥物已服完，因?qū)W習(xí)忙，準(zhǔn)備過幾天再去醫(yī)院。今天上午約9點(diǎn)鐘上課時(shí)又復(fù)發(fā)作，這次發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，約5分鐘后仍未終止，送到校醫(yī)院后肌注10毫克地西袢，不能控制，又肌注10毫克，仍不能控制，于9點(diǎn)35分送達(dá)市醫(yī)院急診科，期間抽搐曾暫停約數(shù)分鐘，但呼之無反應(yīng)，間隙1分鐘又復(fù)抽搐。9點(diǎn)36分查體：T38度，P110次/分，R34次/分，BP140/88mmHg，顏面及四肢末端紫紺，鼻腔、口腔吐血性泡漠痰，舌尖破損，四肢陣攣性抽搐，雙瞳孔散大，對(duì)光放射消失，兩肺布滿痰鳴音。，氧分壓（PO2）45mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)80mmHg。醫(yī)生隨即下達(dá)了病危通知書，立即進(jìn)行搶救。例女，50歲。第一次發(fā)病情況：3周來有2次訴突然聞到室內(nèi)有布條燒焦的氣味，半分鐘后突然氣味消失。最近常說右側(cè)頭痛。第二次發(fā)病情況：昨日中午燒飯過程中突然又說聞到難聞氣味，然后發(fā)呆，面無表情，在房間里漫無目的走動(dòng)，口中喃喃自語(yǔ)，不時(shí)扯動(dòng)衣角和做咀嚼動(dòng)作。家人上前問之，表現(xiàn)茫然，約3分鐘后恢復(fù)常態(tài)，不能回憶室內(nèi)走動(dòng)等過程，就說剛才聞到過異味。今天被子女送到醫(yī)院。體檢：雙眼底視乳頭邊界略模糊，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。肝臟觸診肋下3cm，邊鈍，質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平，有輕度壓痛。追問病史，有“乙肝”史十余年。醫(yī)生考慮癲癇可能，建議住院進(jìn)一步檢查。導(dǎo)學(xué)與思考提綱一、關(guān)于癲癇概念的導(dǎo)學(xué)：癲癇是腦部神經(jīng)元在各種已知和未知病因（因素）作用下，受刺激引起高度同步化異常放電，表現(xiàn)為發(fā)作性的（突發(fā)突止）、短暫的（多1－2分鐘自行停止）、反復(fù)的（具有慢性發(fā)作傾向）和刻板的（每次發(fā)作表現(xiàn)單一而非多樣性）的臨床綜合征。生理性腦電活動(dòng)頻率為1－10次/秒，表現(xiàn)出人的正常的神經(jīng)精神功能活動(dòng)。異常放電的頻率每秒可以成百上千次，當(dāng)這種異常放電募集形成同步性放電時(shí)，就造成放電部位腦的功能失常（屬神經(jīng)系統(tǒng)的刺激性癥狀），表現(xiàn)為相應(yīng)腦功能失常的臨床發(fā)作。由于這種募集形成同步放電時(shí)限可長(zhǎng)可短（短者數(shù)秒十?dāng)?shù)秒，長(zhǎng)者半小時(shí)以上，數(shù)天，十幾天），但都具有“突發(fā)突止”的特點(diǎn)，所以，臨床表現(xiàn)可短或呈持續(xù)狀態(tài)，但也具有“發(fā)作性”的特點(diǎn)。由于大腦有不同的功能區(qū)，如中央前回司隨意運(yùn)動(dòng)，中央后回司軀體感覺，顳葉邊緣葉腦功能與記憶、行為、精神活動(dòng)有關(guān)，枕葉功能為視覺，顳中回皮層是前庭神經(jīng)中樞，島葉、邊緣葉是自主神經(jīng)的高級(jí)中樞，司內(nèi)臟感覺與運(yùn)動(dòng)、。當(dāng)異常放電位于以上某個(gè)局部的區(qū)域時(shí)，臨床上就表現(xiàn)出相應(yīng)的局部腦功能失常的發(fā)作，而意識(shí)并不喪失，稱之為“部分性發(fā)作”；當(dāng)異常放電先位于某個(gè)局部，然后電的傳播通過胼胝體或腦干上行投射系統(tǒng)擴(kuò)展到全腦時(shí)，病人表現(xiàn)為開始時(shí)部分性發(fā)作，然后，意識(shí)突然喪失，全身抽搐，稱之為“部分性繼而全面強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作”，發(fā)作后僅能回憶起發(fā)作初時(shí)的癥狀（稱為先兆）；當(dāng)一開始腦電圖就表現(xiàn)為雙側(cè)同步異常放電，病人表現(xiàn)無先兆的臨床發(fā)作（即完全不能回憶其過程），稱之為“全面性發(fā)作”。因此，癲癇發(fā)作可有不同的類型。當(dāng)我們描述某種發(fā)作類型時(shí)，或稱呼某一次的發(fā)作時(shí)，稱之為“癲癇發(fā)作”，而“癲癇”的名稱，必須具有反復(fù)癲癇發(fā)作的慢性傾向證據(jù)時(shí)才可應(yīng)用。當(dāng)患者表現(xiàn)為某些特定的發(fā)作類型，如無先兆的全身強(qiáng)直－陣攣性抽搐、典型失神發(fā)作等類型時(shí)，且無病因可循，又無相應(yīng)的腦結(jié)構(gòu)異常和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，經(jīng)過臨床較長(zhǎng)期隨訪仍無確切病因證據(jù)浮現(xiàn)，有或無癲癇家族史，腦電圖表現(xiàn)為雙側(cè)同步放電（非局灶），符合以上條件，可考慮為“原發(fā)性癲癇”；當(dāng)有確切病因可查證，又有腦結(jié)構(gòu)異常或?qū)嶒?yàn)室異常，稱為“癥狀性癲癇”；當(dāng)既不符合原發(fā)性癲癇，又一時(shí)沒有確切病因可循時(shí)，稱之為“隱源性癲癇”。當(dāng)患者某個(gè)時(shí)候身體內(nèi)環(huán)境發(fā)生顯著變化，造成腦細(xì)胞一時(shí)興奮性過高而偶爾單次的發(fā)作，糾正內(nèi)環(huán)境后不再發(fā)作，不能稱為癲癇，而稱之為“狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作”。癲癇的診斷一般遵循以下步驟：判斷是否為癲癇發(fā)作？依據(jù)：詳盡的病史最為重要，其神經(jīng)精神癥狀具有“突發(fā)突止”的特點(diǎn)最引人注意，當(dāng)排除其他發(fā)作性的疾病后，可考慮為癲癇發(fā)作的可能。其次為獲得腦電圖癇性放電的證據(jù)。是否為癲癇？依據(jù)：癲癇發(fā)作具有反復(fù)的慢性傾向即可考慮癲癇的診斷。如果一時(shí)未取得腦電圖證據(jù)，而臨床發(fā)作頻率較高，可根據(jù)發(fā)作類型選用抗癇藥物試驗(yàn)治療印證。尋找病因：依據(jù)相關(guān)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室查證，所發(fā)現(xiàn)的異常應(yīng)該是可以解釋與癲癇具有相關(guān)性才予以確認(rèn)。癲癇的治療包括病因治療、藥物治療和手術(shù)治療。目前，仍以藥物治療為主。即使可以去除病因，也需足夠長(zhǎng)的藥物療程控制發(fā)作。藥物治療的一般原則可歸納為：按類選藥、單藥治療、服藥規(guī)律、療程充足、定期隨訪。二、思考提綱（14條20問）（一）怎么認(rèn)識(shí)癇性發(fā)作和癲癇圍繞2個(gè)病例，通過整理，列出其不同的神經(jīng)精神癥狀有哪些？ 設(shè)問目的：認(rèn)