單病種協(xié)議書(已修改)
2025-11-04 01:59 本頁面
【正文】 第一篇：單病種協(xié)議書新農(nóng)合按病種付費協(xié)議書患者姓名 性別 年齡 參合證卡號 身份證號碼 聯(lián)系電話 臨床診斷 治療科室 床位號 住院號經(jīng)審查，該患者符合按病種付費治療范圍，并愿意按病種付費。雙方愿意遵守以下約定：患者辦理入院手續(xù)時，只需交納定額標(biāo)準(zhǔn)費用中應(yīng)由患者自負(fù)費用部分，余款由我院新農(nóng)合補齊?；颊咴摬》N治愈后，應(yīng)及時辦理出院手續(xù)。不得以其他疾病未愈為由，繼續(xù)占床要求治療。對沒有按臨床路徑治療完畢（如自動出院、轉(zhuǎn)院等），中途退出主要治療或醫(yī)藥費用未達到定額標(biāo)準(zhǔn)50%的，按原補償方案進行補償。對于因合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，經(jīng)科主任同意，報院農(nóng)合辦審批后退出按病種付費，按普通住院疾病結(jié)算。各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照按病種付費臨床路徑收治患者，規(guī)范服務(wù)行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)禁將定額范圍之內(nèi)的醫(yī)療費用（如患者住院期間到外院檢查、治療等費用）通過外購處方、分解住院、分解支付等方式排除在定額范圍之外，增加患者的負(fù)擔(dān)。患者應(yīng)提供必要的相關(guān)材料和手續(xù)，以方便我院與市合管辦結(jié)算。本協(xié)議由醫(yī)院、患者簽字后附病歷存檔。主管醫(yī)生簽名： 患者或家屬簽名：科 主 任簽名： 經(jīng)辦人簽名：臨汝鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合辦公室年 月 日第二篇：2012年單病種付費協(xié)議書瑯琊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費協(xié)議書（本協(xié)議必須在明確診斷后及時簽訂，如在手術(shù)后簽訂，患者有權(quán)拒簽）甲方（定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章）：乙方（患者）：姓名 性別 年齡西澗街道 鎮(zhèn) 村 組，新農(nóng)合就診證號：一、根據(jù)《瑯琊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費實施方案（試行）》有關(guān)規(guī)定，為有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕參合對象醫(yī)療負(fù)擔(dān)，經(jīng)甲乙雙方同意，簽訂本協(xié)議書。二、甲方依據(jù)臨床及輔助檢查，診斷乙方患有 疾病，該疾病符合《瑯琊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費實施方案（試行）》中規(guī)定的病種，主要治療方式為 住院治療。三、乙方同意實行按病種付費。在本次住院過程中，乙方按照實際發(fā)生費用的 25 %繳納自付費用（包括入院前2天門診檢查費用和住院期間到外院檢查費用及本院發(fā)生的一切醫(yī)療費用），其余費用由市新農(nóng)合管理中心按照有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)算。乙方同意在治療結(jié)束后按甲方要求的時間出院，否則甲方有權(quán)終止協(xié)議。四、本協(xié)議為付費方式協(xié)議，雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，與本協(xié)議無關(guān)。五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及瑯琊區(qū)新農(nóng)合結(jié)算中心各執(zhí)一份，以資信守。經(jīng)治醫(yī)生簽字：患者簽字： 患者主要親屬簽字：年 月 日第三篇：單病種收費診療協(xié)議書梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院按病種收費管理診療協(xié)議書甲方：XXX中醫(yī)醫(yī)院 乙方：患者姓名為規(guī)范臨床診療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，甲方根據(jù)重慶市物價局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障局《關(guān)于開展按病種收費方式改革有關(guān)問題的通知》（渝價［2014］213號）（以下簡稱《通知》）文件要求，在全院推行合理檢查、合理治療、合理用藥，開展單病種的臨床路徑管理和按病種收費管理，其有關(guān)事項明確并協(xié)議如下：乙方因病于年 月 日入住甲方科。根據(jù)目前乙方所述病情、存在的癥狀及有關(guān)檢查，診斷為。經(jīng)乙方要求甲方同意，進入單病種臨床路徑管理，并按該單病種限價收費管理。為保障甲乙雙方權(quán)益，雙方在充分理解以下事項后，自愿簽訂協(xié)議：1．單病種定義：患者在入院到出院整個過程中，存在且僅存在單一的一種疾病或雖同時存在其它疾病但不需要治療且不影響原疾病的治療，即該疾病在整個住院過程中不存在需要診療的并發(fā)癥、后遺癥及其它疾病。，起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量的作 用。進行臨床路徑管理您將得到合理檢查、合理用藥和規(guī)范治療。進行按病種收費管理的病例必須先進入單病種臨床路徑管理流程，順利完成單病種臨床路徑管理的病例才能在出院時采取按病種收費管理進行付費結(jié)算。3．甲方經(jīng)
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