【正文】 第一篇：隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試行)2011 86隴西縣人民政府關于印發(fā)隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案（試行）的通知各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直及省市駐隴各單位：根據(jù)《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府辦公室《關于印發(fā)定西市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見（試行）的通知》（定政辦發(fā)[2011]158號）和定西市衛(wèi)生局《關于印發(fā)2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的通知》（定市衛(wèi)農(nóng)[2011]4號）精神,經(jīng)縣政府研究，決定對原《隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案（試行）》（隴發(fā)[2010]2號）部分條款進行了調(diào)整,現(xiàn)將調(diào)整后的實施方案印發(fā),請結(jié)合各自實際，認真貫徹執(zhí)行。2011年7月22日 隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試行)一、政策依據(jù)為了建立與全縣社會主義新農(nóng)村建設相適應的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)村居民健康水平，逐步解決廣大群眾“看病難、看病貴”的問題，根據(jù)《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府辦公室《關于印發(fā)定西市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見（試行）的通知》（定政辦發(fā)[2011]158號）和定西市衛(wèi)生局《關于印發(fā)2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的通知》（定市衛(wèi)農(nóng)[2011]4號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。二、目標和原則（一）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標是：在我縣建立以大病住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，使全縣95％以上的農(nóng)民參加合作醫(yī)療，享受基本醫(yī)療保障。（二）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應遵循的原則是：政府組織、引導、支持，因地制宜、農(nóng)民自愿、多方籌資的原則；堅持以收定支、收支平衡、盡力保障、基金安全的原則參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍為具有本縣農(nóng)業(yè)戶口的居民，必須以戶為單位參加，村可漏戶，但戶不漏人。堅持嚴格管理、公平公正、民主監(jiān)督、公開辦事的原則。三、基金籌集與管理（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資采取以縣為單位統(tǒng)籌，在縣辦縣管的基礎上，實行市級統(tǒng)籌的管理方式。參合費的收繳從每年8月份開始,12月下旬全面完成。（二）參合農(nóng)民人均籌資水平總額為每人每年230元，其中各級財政補助每人每年200元，參合農(nóng)民每人每年繳納參合費30元。（三）農(nóng)村五保戶、二女結(jié)扎戶、獨生子女戶和年滿80周歲以上的高齡老人，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府摸底調(diào)查，報縣人口和計劃生育局、民政局、合管辦等部門審定后，農(nóng)村五保戶、二女結(jié)扎戶和獨生子女領證戶中的困難戶夫婦雙方以及80歲以上高齡老人的參合費由縣民政局負責每年為其繳存，其他二女結(jié)扎戶、獨生子女戶夫妻雙方參合費由縣人口和計劃生育局會同各鄉(xiāng)鎮(zhèn)利用社會撫養(yǎng)費負責每年為其繳存。所有代繳基金必須與全縣基金收繳同步完成。（四）按照省財政廳、省衛(wèi)生廳《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》（甘財社[2004]81號）的要求，農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療基金由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一收繳，并及時上繳所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所核準后統(tǒng)一上繳縣財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶儲存。由計生和民政部門代繳的參合基金，在同期轉(zhuǎn)繳縣財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶儲存。合作醫(yī)療基金必須實行專戶儲存，專戶管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。合作醫(yī)療基金采取銀行管錢、財政管帳、合管辦管事的資金封閉運行機制，實行收支兩條線，錢帳分開、管用分離，封閉運行。（五）縣農(nóng)行為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金代理銀行，開設基金專戶，實行專賬管理。（六）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金及其利息收入必須全部用于參合農(nóng)民費用支出，不得改變用途。（七）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行縣合管辦與縣財政局雙印鑒 管理。四、基金的使用（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分三大類，即：風險基金、門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。補償模式為：住院統(tǒng)籌（含住院分娩）+門診統(tǒng)籌（含特殊慢病門診）。（二）風險基金是從住院統(tǒng)籌基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年基金總額的10%。提取后，由市財政統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合運行中基金支出風險。（三）門診統(tǒng)籌基金是用于參合農(nóng)民的普通門診醫(yī)藥費用支出及特殊慢病門診的補償。（四）住院補償基金用于參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費的報銷。不在報銷之列的費用：A、斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺、服毒和交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；B、經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛尚未經(jīng)過鑒定的；C、公傷發(fā)生的醫(yī)療費用；D、使用《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外的藥品費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品超過統(tǒng)一限價標準等而造成的不合理費用；E、未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用；F、與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品與診斷不符的藥品費用； G、其他不予報銷的費用。住院報銷標準：A、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在鄉(xiāng)級衛(wèi)生院住院的起付線為100元，超出部分按90%報銷，每次住院報銷醫(yī)藥費最高限額為3000元；B、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣級醫(yī)院住院，起付線為300元，超出部分按80%報銷，每次報銷醫(yī)藥費用最高限額為13000元；C、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng) 民在市級醫(yī)院住院的起付線為800元，超出部分按65%報銷，每次報銷最高限額為25000元；D、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在省級醫(yī)院住院的起付線為1000元，超出部分按55%報銷，每次報銷最高限額為40000元。E、一年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度內(nèi)累計補償金額為50000元。農(nóng)民在縣級、市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比分別低于50%、35%時，分別按照住院總費用的50%、35%的比例補償，有效確保參合農(nóng)民的切身利益。在市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目，不含注射劑。）新農(nóng)合100%報銷。參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費用，新農(nóng)合100%報銷。參合農(nóng)民住院分娩的孕產(chǎn)婦平產(chǎn)鄉(xiāng)級每人每次報銷200元，縣級及以上每人每次報銷400元。當年出生的新生兒按參合對待，住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按照母親的姓名予以報銷。剖腹產(chǎn)參照同級住院病人補助標準執(zhí)行。（報銷時須提供準生證和出生醫(yī)學證明的原件及復印件。）對參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無第三方負責的，按相關規(guī)定予以報銷。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣區(qū)政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。參合患者出院時，帶藥量不得超過三日量，所帶藥品費用納入住院補償（所帶藥品為目錄內(nèi)藥品）。120救護車費和急診急救費用。設有財政專項經(jīng)費支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，救治經(jīng)費必須首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或經(jīng)費使用有關規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。有關防止新生兒出生缺陷的檢查項目，新生兒苯丙酮尿癥篩查，新生兒甲狀腺功能低下篩查，新生兒聽力篩查納入新農(nóng)合補償。1農(nóng)村重大疾病的醫(yī)療保障。兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾。（五）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，因病可按照“就近就診”的原則，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診，就診時必須出示《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《身份證》和《戶口簿》。在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核，參合農(nóng)民結(jié)清個人應承擔部分，余額由醫(yī)療機構(gòu)負責墊支，并在規(guī)定時間內(nèi)報縣合管辦審核報銷。（六）縣外住院的參合農(nóng)民及外出務工的參合農(nóng)民，在縣外鄉(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用憑就診醫(yī)療機構(gòu)出院證明、病歷復印件、住院發(fā)票、費用清單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口簿，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請報銷，報銷時按照同級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例核報。（七）縣合管辦要對各衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合工作人員定期組織開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策的培訓，保證報銷比例準確無誤。（八）各定點醫(yī)療機構(gòu)必須于每月月底前將所有發(fā)生的參合農(nóng)民住院費用報縣合管辦、縣財政局審核、報銷。（九）縣財政局在每月10日之前將上月各定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的費用拔付到位。（十）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目、基本藥物制度零差率補償?shù)炔坏脧男罗r(nóng)合基金中支付。對于國家、省、市有政策規(guī)定的個別特殊衛(wèi)生項目，應先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分中的醫(yī)藥費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償, 但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)藥總費用。參合農(nóng)民不能同時享受兩種以上（含兩種）政府舉辦的醫(yī)療保障補償。五、醫(yī)療服務管理（一）合作醫(yī)療的定點服務機構(gòu)由縣合管辦會同縣衛(wèi)生局實行資格確認，掛牌管理。原則上定點服務機構(gòu)為縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣二院、縣博愛醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室。縣合管辦必須與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作醫(yī)療服務合同，明確雙方責任、權利和義務。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰機制和準入、告誡、退出動態(tài)合同制的管理，由縣合管辦每年組織考核一次，凡不按規(guī)定執(zhí)行或達不到醫(yī)療服務要求的按有關規(guī)定處理，情節(jié)嚴重的取消新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格。（二）各定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療規(guī)范》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》和“醫(yī)療費用一日清單制”、“即時結(jié)報制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級定點機構(gòu)住院自費藥品使用比例不得高于5%，市級以上不得高于15%。各級定點醫(yī)療機構(gòu)都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴格收費標準，有效控制醫(yī)藥費用過快增長。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高醫(yī)療 服務質(zhì)量，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時，要為參合農(nóng)民免費提供健康教育和健康知識咨詢，確保讓參合農(nóng)民真正得到實惠。（三）各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員要堅持因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，嚴格診療規(guī)范，不準濫用藥、亂檢查、開大處方、人情處方和“搭車”藥。使用《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》之外藥物，必須征得患者本人同意并簽字。六、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督（一）縣上成立由縣人大常委會主任任主任，縣政協(xié)主席任副主任，縣人大常委會、縣政協(xié)分管領導和紀檢、監(jiān)察、審計等部門負責人及人大代表、政協(xié)委員、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表（兩人）共同組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。主要職責是：監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關政策和規(guī)定的貫徹執(zhí)行情況。監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案的落實情況；監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金及工作保障經(jīng)費的落實情況；監(jiān)督檢查五保戶和貧困人口參合補助資金的落實情況；監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償資金及時到位情況及有無超范圍、超標準補償?shù)葐栴}；監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金封閉運行、?？顚Ｓ?、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支、使用定期公示情況；監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務的規(guī)范情況；監(jiān)督檢查對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行審計的情況；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行、管理情況進行分析評估，并將監(jiān)督檢查結(jié)果向政府、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、衛(wèi)生行政部門、財政部門、民政部門、合管辦及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等進行反饋，提出意見和建議，責成相關部門糾正和解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資、運行和管理中存在的問題；1受理群眾的舉報和投訴；1根據(jù)有關規(guī)定，嚴肅查處違規(guī)違紀和貪污、擠占、挪用、截留新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的單位和人員。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立相應的監(jiān)督委員會，負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督工作。縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦定期向監(jiān)委會和同級黨委、人大、政府匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況，主動接受監(jiān)督。（二）實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用公示制度。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦每月對新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷情況進行一次公示，公示延伸到村，縣合管辦每季度對基金使用情況進行一次公示，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公開、公平、公正。（三）縣審計部門對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況定期進行審計。七、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中各相關部門的職責（一）衛(wèi)生部門負責全縣衛(wèi)生服務管理一體化建設，理順農(nóng)村醫(yī)療管理秩序，進一步鞏固農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡，充實經(jīng)辦人員，加強學習培訓，強化內(nèi)部稽查，改進工作作風，切實增強經(jīng)辦機構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務意識、效能意識，提高各級經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力和服務水平。實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實時傳輸、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批、網(wǎng)上實時審核監(jiān)管、網(wǎng)上實時結(jié)報等管理，切實加強對定點 醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，嚴格實行次均住院費用及自費藥品使用比例超標月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均住院費用的不合理增長。（二）財政部門要保障縣級配套資金及縣合管辦辦公經(jīng)費的落實，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康有序發(fā)展。（三）民政、計生等部門要及時按規(guī)定繳納農(nóng)村特殊人群參合費并落實相關救助制度，使他們得到更多的實惠。（四