【正文】 第一篇：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄臨床科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院質(zhì) 量 安 全 服 務(wù) 管 理 績(jī) 效 2 / 70科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線(xiàn)之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱(chēng)為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面/ 70排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。（七）每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。（二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估、查閱病歷、抽查追蹤、訪(fǎng)視病人等方式開(kāi)展活動(dòng)。：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30 天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量/ 70與安全內(nèi)容。：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性 率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。五、活動(dòng)記錄及上報(bào)要求 科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題和職能部門(mén)檢查反饋問(wèn)題的整改情況作出有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況上報(bào)主管職能部門(mén)。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)：每月25日至30日之間。常規(guī)活動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行?；顒?dòng)頻次：每月由科室主任組織至少開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，必要時(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析患者十大安全目標(biāo)的檢查情況1院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析1住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析1年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃1職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選不少于3項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。）每月必須開(kāi)展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少 5 / 70開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況 重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開(kāi)展的內(nèi)容：（1）各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》，每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。（2）各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、其他事項(xiàng) 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。/ 70科室質(zhì)量與安全管理體系 管理小組名稱(chēng)： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長(zhǎng)： 成員：二級(jí)管理小組名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱(chēng)： 組 長(zhǎng)： 成 員： 7 / 70質(zhì)量與安全管理目標(biāo) / 70年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 工作總結(jié)/ 70/ 70總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 科主任審核：/ 70科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 1 月 月 3 月 12 / 70科室第二季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 4 月 月 6 月 13 / 70科室第三季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 7 月 8 月 月 14 / 70科室 第 四 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 10 月 月 12 月 15 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)