【正文】 血液透析患者的用藥(y242。nɡ y224。o)指導(dǎo),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液(xu232。y232。)凈化中心,XXX,第一頁，共八十八頁。,正確用藥合理(h233。lǐ)指導(dǎo),第二頁，共八十八頁。,目 錄,HD患者藥物代謝(d224。ixi232。)特點(diǎn) HD患者藥物使用特點(diǎn) HD/CRRT患者藥物使用策略 HD患者常用藥物分類使用方法,代謝(d224。ixi232。)特點(diǎn),使用(shǐy242。ng)特點(diǎn),使用策略,使用方法,第三頁，共八十八頁。,第一局部(b249。 fen) HD患者藥物代謝特點(diǎn),PART 01,正常(zh232。ngch225。ng)代謝,影響(yǐngxiǎng)因素,HD特點(diǎn),藥物去除,第四頁，共八十八頁。,正常(zh232。ngch225。ng)情況下藥物代謝情況,第五頁，共八十八頁。,HD患者藥物(y224。ow249。)代謝的特點(diǎn),腎功能不全狀態(tài)(zhu224。ngt224。i),腎小球嚴(yán)重破壞，使身體(shēntǐ)在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群,酸中毒,營養(yǎng)不良,貧血,第六頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)藥物代謝的特點(diǎn),透析本身(běnshēn)對藥物的去除,透析是治療終末期腎臟疾病的有效方法之一.但它在去除腎病患者體內(nèi)(tǐ n232。i)累積毒物的同時(shí),也去除了局部藥物,彌散,吸附,對流,第七頁，共八十八頁。,易,難,分子量500道爾頓,分子量10000道爾頓,與蛋白(d224。nb225。i)結(jié)合率90%,與蛋白(d224。nb225。i)結(jié)合率低的,脂溶性藥物(y224。ow249。),水溶性藥物,體內(nèi)分布容積大的,體內(nèi)分布容積小的,透析后給藥,透析前給藥,HD對藥物代謝〔去除〕的影響,第八頁，共八十八頁。,分子量小、分布容積小和水溶性藥物易經(jīng)透析去除 如果藥物的透析去除率＞30%，那么必須考慮在透析中給予補(bǔ)給劑量以保證其有效(yǒuxi224。o)的藥理學(xué)效應(yīng),HD對藥物代謝(d224。ixi232。)〔去除〕的影響,第九頁，共八十八頁。,影響HD對藥物去除(qīngch)的因素,第十頁，共八十八頁。,第二局部(b249。 fen) 透析患者藥物使用特點(diǎn),PART 02,藥物(y224。ow249。)相關(guān)不良反響發(fā)生率高達(dá)10%,第十一頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥特點(diǎn),第十二頁，共八十八頁。,第三局部(b249。 fen) HD/CRRT患者藥物使用策略,PART 03,藥物(y224。ow249。)說明書,藥物(y224。ow249。)濃度監(jiān)測,研究文獻(xiàn),藥物臨床效果監(jiān)測,第十三頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥策略,第十四頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥策略,終末期腎病患者如非透析，其藥物用量僅只能(zhī n233。nɡ)為正常劑量的25%~50%,根據(jù)腎功能估計(jì)(gūj236。)藥物用量,第十五頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥策略,補(bǔ)充方法： 藥物補(bǔ)充劑量=〔藥物理想血漿水平(shuǐp237。ng)－目前血漿水平(shuǐp237。ng)〕分布容積體重〔kg〕 簡易方法： 每天一次給藥者 于透析后給藥，劑量適當(dāng)提高 每天屢次給藥者 透析結(jié)束后追加給藥，可以參照正常劑量給藥〔毒性小的藥物，毒性大的藥物建議減半應(yīng)用〕,第十六頁，共八十八頁。,HD患者的用藥(y242。nɡ y224。o)策略,治療(zh236。li225。o)藥物,監(jiān)測(jiān c232。),一些特殊藥物必須監(jiān)測藥物濃度,有條件者應(yīng)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測,如地高辛、環(huán)孢素、FK50某些精神類藥物等,第十七頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥策略,抗生素,如阿米卡星、妥布霉素、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢他啶、呋喃妥因、SMZ、青霉素、[阿莫西林和氨芐西林PD時(shí)無需(wxū)補(bǔ)充] 阿昔洛韋、阿糖腺苷、氟胞嘧啶等HD時(shí)需補(bǔ)充,需要(xūy224。o)補(bǔ)充者,無需補(bǔ)充的,如頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、林可霉素、紅霉素、萬古霉素、新青霉素IIII、四環(huán)素類、兩性霉素、酮康唑、咪康唑等,第十八頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥策略,抗高血壓藥,如甲基多巴、卡托普利、依那普利、阿替洛爾、美托洛爾、二氮嗪、米諾地爾等,需要(xūy224。o)補(bǔ)充者,無需(wxū)補(bǔ)充的,如可樂定、哌唑嗪、拉貝洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾、肼屈嗪、硝普鈉、硝苯地平、維拉帕米等,根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量 透析當(dāng)天先不用，待透析結(jié)束后再根據(jù)血壓應(yīng)用 透析當(dāng)天如透前血壓高，可適中選用短效降血壓藥 蛋白結(jié)合率低的藥物需透后補(bǔ)充劑量,第十九頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥策略,抗心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ)藥物,如N乙酰普魯卡因(pǔ lǔ kǎ yīn)胺、美西律、普魯卡因(pǔ lǔ kǎ yīn)胺、奎尼丁等,需要補(bǔ)充者,無需補(bǔ)充的,如胺碘酮、利多卡因等,經(jīng)腎排泄的藥物應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，逐漸調(diào)整劑量，至心律失常消失和副作用出現(xiàn),第二十頁，共八十八頁。,HD患者(hu224。nzhě)的用藥策略,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥 多經(jīng)肝臟代謝，一般不用調(diào)整劑量 慢性腎功能不全時(shí)此類藥物的療效和毒性作用的敏感性增加，應(yīng)減量使用，根據(jù)臨床反響調(diào)整劑量 腎衰竭患者鹽酸哌替啶長期應(yīng)用(y236。ngy242。ng)易誘發(fā)癲癇，應(yīng)防止長期應(yīng)用(y236。ngy242。ng) 鎮(zhèn)靜藥多是脂溶性、高蛋白結(jié)合，但腎衰竭時(shí)敏感性增強(qiáng)，且因尿毒癥患者常伴反響遲鈍、嗜睡，難以觀察副作用，應(yīng)適當(dāng)減量或防止長期應(yīng)用 三環(huán)抗抑郁藥的副作用增加，首劑量應(yīng)小，然后再逐漸增加至有效劑量 鋰劑為水溶性、經(jīng)腎排泄，治療/毒性作用范圍窄，應(yīng)減量使用,第二十一頁，共八十八頁。,HD患者的用藥(y242。nɡ y224。o)策略,藥物或其代謝產(chǎn)物在腎衰竭時(shí)可蓄積，引起低血糖或乳酸性酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥 磺酰脲類藥物的非活性代謝產(chǎn)物降糖作用弱，可不(kě b249。)減量或適當(dāng)減量 二甲雙胍主要在腎臟去除，腎衰竭可蓄積引起乳酸性酸中毒，應(yīng)慎用 阿卡波糖常無需減量 激素類 甲潑尼龍和潑尼松需補(bǔ)充 可的松和潑尼松龍無需補(bǔ)充,內(nèi)分泌及代謝(d224。ixi232。)藥物,第二十二頁，共八十八頁。,HD患者的用藥(y242。nɡ y224。o)策略,其它藥物 消化系統(tǒng) 需補(bǔ)充(bǔchōng)： 雷尼替丁 無需補(bǔ)充：西咪替丁、甲氧氯普胺 其它 無需補(bǔ)充：秋水仙堿、吲哚