工傷申請表(已修改)
2024-11-04 05:15 本頁面
【正文】 第一篇：工傷申請表工傷認定申請表申請單位、申請人： 聯(lián)系電 話： 受傷害職工： 聯(lián)系電話：申請人與受傷害職工關(guān)系： 申請人地址： 郵政編碼：福鼎市勞動和社會保障局制填表說明用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和受傷害過程。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)分別提供相關(guān)的證明材料：⑴因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人 民法院的判決書或其他有效證明。⑵由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提 交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。⑷在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。⑸屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。⑹屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。⑺未參加保險的，提交用人單位工營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商部門出具的查詢證明。⑻個人申請?zhí)峤慌c用人單位存在勞動關(guān)系的相關(guān)證明。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。工傷認定提供材料一、用人單位申請工傷認定申請表；與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料（包括事實勞動系）；初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（初次定診）；單位工傷事故報告。企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位編制手冊復(fù)印件；本人身份證復(fù)印件。二、個人申請工傷認定申請表；與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料（包括事實勞動關(guān)系）；初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（初次定診）；用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；本人身份證復(fù)印件；受到事故傷害經(jīng)過有效證明（證人、證言等）第二篇：工傷申請表工傷認定申請表編號：申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：填表日期： 年 月 日職工姓名 性別 出生日期 年 月 日身份證號碼 聯(lián)系電話家庭地址 郵政編碼工作單位 聯(lián)系電話
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