工傷申請(qǐng)表(已修改)
2025-10-30 05:15 本頁(yè)面
【正文】 第一篇：工傷申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位、申請(qǐng)人： 聯(lián)系電 話： 受傷害職工： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申請(qǐng)人地址： 郵政編碼：福鼎市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制填表說(shuō)明用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和受傷害過(guò)程。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)分別提供相關(guān)的證明材料：⑴因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人 民法院的判決書或其他有效證明。⑵由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提 交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。⑷在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。⑸屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。⑹屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。⑺未參加保險(xiǎn)的，提交用人單位工營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商部門出具的查詢證明。⑻個(gè)人申請(qǐng)?zhí)峤慌c用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)證明。對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。工傷認(rèn)定提供材料一、用人單位申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動(dòng)系）；初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（初次定診）；單位工傷事故報(bào)告。企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位編制手冊(cè)復(fù)印件；本人身份證復(fù)印件。二、個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）；初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（初次定診）；用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；本人身份證復(fù)印件；受到事故傷害經(jīng)過(guò)有效證明（證人、證言等）第二篇：工傷申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表編號(hào)：申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：填表日期： 年 月 日職工姓名 性別 出生日期 年 月 日身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話家庭地址 郵政編碼工作單位 聯(lián)系電話
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