工傷申請(qǐng)表-全文預(yù)覽
【正文】 ，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。附件4：認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：申請(qǐng)人：職工姓名： 性別： 年齡：身份證號(hào)碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：事故時(shí)間： 年 月 日事故地點(diǎn)：診斷時(shí)間： 年 月 日受傷害部位/職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。附件3：工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書編號(hào)： _______：你（單位）于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位編制手冊(cè)復(fù)印件；本人身份證復(fù)印件。受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。⑹屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。⑵由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提 交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。不是職業(yè)病的不填。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。職業(yè)病名稱按
試題試卷相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1