工傷申請(qǐng)表(存儲(chǔ)版)
【正文】 請(qǐng)人各留存一份。申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的市人力資源和社會(huì)保障行政部門填寫(xiě)。（3）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交有關(guān)部門所作的法律文書(shū)或者人民法院的生效裁決。對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院針對(duì)暴力傷害所作的法律文書(shū)。*此模板和說(shuō)明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供第五篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表說(shuō)明工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。（工傷認(rèn)定專用章）年 月 日注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各存留一份。如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。⑻個(gè)人申請(qǐng)?zhí)峤慌c用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)證明。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。第一篇：工傷申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位、申請(qǐng)人： 聯(lián)系電 話： 受傷害職工： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申請(qǐng)人地址： 郵政編碼：福鼎市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制填表說(shuō)明用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和受傷害過(guò)程。⑺未參加保險(xiǎn)的，提交用人單位工營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商部門出具的查詢證明。二、個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）；初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（初次定診）；用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；本人身份證復(fù)印件；受到事故傷害經(jīng)過(guò)有效證明（證人、證言等）第二篇：工傷申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表編號(hào)：申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：填表日期： 年 月 日職工姓名 性別 出生日期 年 月 日身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話家庭地址 郵政編碼工作單位 聯(lián)系電話單位地址 郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 診斷時(shí)間受傷害部位 職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位 接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人簽字：年 月 日用人單
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