【正文】 第一篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知[字號:大 中 小] 20140314 閱讀次數(shù)：789 來源：關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知各縣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局（分局），臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)勞動和社會保障局、教育衛(wèi)生工作辦公室，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會發(fā)展保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，完善管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的規(guī)范化和制度化。根據(jù)國家和省有關(guān)要求，經(jīng)研究制定了《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二〇一二年十月八日臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批與管理，建立統(tǒng)一有序的動態(tài)管理機(jī)制，更好地滿足全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：堅(jiān)持能進(jìn)能出的動態(tài)管理機(jī)制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第四條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策制定、規(guī)劃設(shè)置、資格審定、監(jiān)督考核等工作；負(fù)責(zé)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定管理工作。各縣區(qū)人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)本縣區(qū)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步考察和組織上報(bào)，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常管理工作。各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算等工作。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)資格。第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定第六條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)并依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)駐臨沂醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時(shí)間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部（所）、中西醫(yī)結(jié)合門診部；學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所或醫(yī)務(wù)室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。第七條 申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《營業(yè)執(zhí)照》、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《收費(fèi)許可證》；（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房通過《山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》確認(rèn)。（四）衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配置要求。專職醫(yī)師至少配備2名，護(hù)士至少配備1名，其中1名醫(yī)師應(yīng)為中級以上職稱，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)時(shí)間至少1名醫(yī)師在崗；（五）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部管理制度，管理服務(wù)規(guī)范，藥占比控制合理；（六）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)監(jiān)督管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；（七）從業(yè)人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規(guī)，依法簽訂勞動合同，參加社會保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格應(yīng)提交以下材料：（一）書面申請和《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》三份；（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證復(fù)印件；（三）《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》，上一年度業(yè)務(wù)收支情況、藥占比（一級醫(yī)院≤65％，二級醫(yī)院≤55％，三級醫(yī)院≤50％）和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均門診費(fèi)用，住院人數(shù)、次均住院費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均住院日、床位使用率等）；（四）社會保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件和復(fù)印件；勞動合同簽訂登記表原件及復(fù)印件，職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)表（同時(shí)報(bào)電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）；（五）食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)材料；（六）衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料；（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)服務(wù)管理制度；（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議。（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。第九條 申請受理和審批程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012年度申請要于10月底）前10個(gè)工作日內(nèi)到所在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個(gè)工作日內(nèi)作出結(jié)論，情況特殊需要延長審批期限的，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)延長期限最長不超過30個(gè)工作日。（一）申請受理。符合定點(diǎn)資格和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請人可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交書面申請，并按規(guī)定提交有關(guān)資料。申請材料齊全符合要求的，應(yīng)書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請人需補(bǔ)正的材料，申請人補(bǔ)正材料的時(shí)限最長不超過10個(gè)工作日，逾期未按要求補(bǔ)正材料的按不予受理處理。（二）現(xiàn)場審查。市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提報(bào)的各項(xiàng)材料，對其進(jìn)行初審，初審符合條件的由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門組織人員進(jìn)行現(xiàn)場審查。其中申請縣（區(qū)）定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個(gè)工作日內(nèi)審查其是否具備定點(diǎn)資格，具備定點(diǎn)資格的請將審查意見連同申報(bào)材料一并報(bào)市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進(jìn)行現(xiàn)場抽查復(fù)審。（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現(xiàn)場審查的基礎(chǔ)上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關(guān)專家和相關(guān)部門意見，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)資格審定。（四）網(wǎng)上公示。對擬確定為定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障網(wǎng)站上進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督，公示期限為7日。（五）確認(rèn)定點(diǎn)。公示期滿無異議或雖有異議經(jīng)復(fù)查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頒發(fā)標(biāo)牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點(diǎn)資格的,由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一制作，所在地人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將標(biāo)牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。第十條 門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定。第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理第十一條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員。管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品保障，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提報(bào)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、診療資料及收費(fèi)明細(xì)清單等（包括電子數(shù)據(jù)）。第十四條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照各自的管理權(quán)限，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)管理、日常監(jiān)督檢查，按有關(guān)規(guī)定按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。第十五條 參保人員可在全市選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。定點(diǎn)?？漆t(yī)院只能收治該?？萍膊〉幕颊?，為參保人員提供就醫(yī)服務(wù)。學(xué)校（廠、礦）衛(wèi)生所（醫(yī)務(wù)室），只能為本學(xué)校（廠、礦）參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級、診療科目、經(jīng)營性質(zhì)、服務(wù)對象、所有制形式、床位數(shù)等項(xiàng)目以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，持變更證明原件及《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址和法定代表人（或負(fù)責(zé)人）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請定點(diǎn)資格。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，取消定點(diǎn)資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點(diǎn)標(biāo)牌和定點(diǎn)資格證書，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報(bào)定點(diǎn)資格。（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；（二）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續(xù)的；（三）歇業(yè)6個(gè)月以上或停業(yè)的；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或內(nèi)部科室對外承包的；（五）未按要求參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核或經(jīng)考核達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；（六）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（七）未按要求懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌的；（八）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每次檢查結(jié)果均作為年度考核的評分依據(jù)。