【正文】 第一篇：人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告為了完善醫(yī)院管理體制，做好晉等達(dá)標(biāo)工作，根據(jù)黑龍江省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則，我院按照二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了規(guī)范化管理和創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。現(xiàn)將我院晉二級(jí)乙等級(jí)醫(yī)院自查自評(píng)情況匯報(bào)如下：一、二類(lèi)（準(zhǔn)入部分）：由于醫(yī)院房舍不足，科室和衛(wèi)生技術(shù)人員配備不夠。床位鋪設(shè) 100 張，要求為 120 張。兒科無(wú)專(zhuān)職醫(yī)生，由內(nèi)科醫(yī)生兼職。無(wú)口腔科。中醫(yī)科無(wú)專(zhuān)職醫(yī)生，未開(kāi)展工作。無(wú)產(chǎn)科。急診科無(wú)專(zhuān)門(mén)診室，由內(nèi)外科醫(yī)生兼職，無(wú) ，無(wú)腦電室，無(wú)營(yíng)養(yǎng)科及營(yíng)養(yǎng)師。外聘人員無(wú)中級(jí)職稱(chēng)。無(wú)新技術(shù)引進(jìn)及推廣。三類(lèi)手術(shù)少，達(dá)不到 20。：1000 分。自查總分約為 800 分。二、三類(lèi)（評(píng)分部分）人員比例不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院人員與床位比為 10: 10: 1:.。出院病人平均住院天數(shù)為 28 天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)要求的天數(shù)。檔案室與辦公室在一屋。圖書(shū)室醫(yī)學(xué)圖書(shū)較少。醫(yī)院設(shè)三個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科，骨科、呼吸和循環(huán)，但患者較少。二級(jí)專(zhuān)業(yè)組八個(gè)?？傊瑹o(wú)論從準(zhǔn)入部分還是評(píng)分部分，基本達(dá)到了二級(jí)乙等醫(yī)院條件，但還有一定的不足部分。因我院業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足，平房維修一部分，新院址正在建設(shè)中，造成科室設(shè)置不足及醫(yī)務(wù)人員的匱乏，影響了我院工作的開(kāi)展。在今后的工作中加以完善和補(bǔ)充，在此基礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二級(jí)乙等醫(yī)院”建設(shè)進(jìn)程，邊申報(bào)邊改進(jìn)，通過(guò)有效整改彌補(bǔ)措施，糾正不足之處，以?xún)?yōu)異成績(jī)迎接我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。大陸人民醫(yī)院第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告二0一一年十一月十五日近年來(lái)，我院黨委在局黨委的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線(xiàn)，以創(chuàng)建全國(guó)文明誠(chéng)信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)工作為契機(jī)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴(yán)格按照“山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則”要求，開(kāi)展了大量卓有成效的工作，為促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，取得了良好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益，得到了各級(jí)黨委及社會(huì)各界的一致好評(píng)。現(xiàn)將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況匯報(bào)如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀(guān)調(diào)控，科學(xué)謀劃，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，為促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評(píng)審為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院以來(lái)，歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級(jí)甲等綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實(shí)，醫(yī)院各項(xiàng)工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來(lái)，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查，針對(duì)我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、公正的意見(jiàn)與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家組提出的中肯意見(jiàn)，每年均召開(kāi)多次專(zhuān)題會(huì)議，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀(guān)調(diào)控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，在依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴(kuò)建，高精尖設(shè)備購(gòu)置，新綜合病房樓建設(shè)，人才隊(duì)伍培養(yǎng)、引進(jìn)與儲(chǔ)備，中層干部隊(duì)伍建設(shè)，文化建設(shè)，內(nèi)涵建設(shè)等各個(gè)方面均高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實(shí)效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護(hù)士長(zhǎng)量化賦分評(píng)比，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房評(píng)比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實(shí)二級(jí)甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報(bào)三級(jí)醫(yī)院夯實(shí)了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)入2011年來(lái)，我院進(jìn)一步將醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù)，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動(dòng)為載體，更加注重從提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)、規(guī)范管理意識(shí)和以人為本的服務(wù)意識(shí)著手，主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員，深入一線(xiàn)科室廣泛開(kāi)展調(diào)研活動(dòng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效解決問(wèn)題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動(dòng)的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛(ài)院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙豐收之年。2011年11月10日市衛(wèi)生局開(kāi)展部署醫(yī)院評(píng)審工作之后，我院立即召開(kāi)黨政聯(lián)系會(huì)議專(zhuān)題研究、部署迎評(píng)工作，成立了以局副巡視員、黨委書(shū)記、院長(zhǎng)李宗寶為組長(zhǎng)的管理評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個(gè)質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真地準(zhǔn)備與自我評(píng)估，認(rèn)為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)。二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。無(wú)擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療中心名稱(chēng)。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)、療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。進(jìn)一步加強(qiáng)了放射診療管理，對(duì)醫(yī)院所開(kāi)展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理，實(shí)行了新技術(shù)新項(xiàng)目審批管理制度。認(rèn)真落實(shí)“兩非”專(zhuān)項(xiàng)整治方案精神，堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無(wú)違法、違紀(jì)行為的發(fā)生。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿(mǎn)足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計(jì)劃，并經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)。自2008年以來(lái)，建立推行“優(yōu)秀科主任、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)選”，重獎(jiǎng)各項(xiàng)技術(shù)比武中的獲獎(jiǎng)人員。進(jìn)一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開(kāi)管理會(huì)議。做到會(huì)前抓調(diào)研、會(huì)中抓效率、會(huì)后抓落實(shí)，確保求實(shí)效。醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來(lái)，我院始終堅(jiān)持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，老干部科多年堅(jiān) 持定期組織走訪(fǎng)、查體、旅游等活動(dòng)，自2009年工會(huì)組織實(shí)行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動(dòng)，設(shè)立工傷慰問(wèn)金、發(fā)放職工結(jié)婚愛(ài)心基金。2010年我院工會(huì)被授予“全國(guó)模范職工之家”稱(chēng)號(hào)。進(jìn)入2011年，我院以建院60周年為契機(jī)，成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院容院貌，設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門(mén)，懸掛慶祝條幅，營(yíng)造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫(xiě)《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫(xiě)《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫(huà)冊(cè)，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關(guān)人員拍攝《信念走過(guò)六十年》專(zhuān)題記錄片；組織院慶60周年圖片展。（三）人力資源管理制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進(jìn)暫行規(guī)定》。目前，%；護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護(hù)理人員：床位=:1；病房護(hù)士：床位=:1。繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶(hù)專(zhuān)款專(zhuān)用制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊(cè)、培訓(xùn)、報(bào)考、登記工作規(guī)范、齊全。聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)合理。圓滿(mǎn)完成了每輪次的職稱(chēng)聘任工作，做到無(wú)上訪(fǎng)，無(wú)糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿(mǎn)足三級(jí)查房需求；衛(wèi)生技術(shù)人員：床位=:1。護(hù)士配置基本滿(mǎn)足等級(jí)護(hù)理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。制定、實(shí)施了人員培訓(xùn)計(jì)劃，全面加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。科主任護(hù)士長(zhǎng)參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識(shí)培訓(xùn)率95%；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)主任接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)100%。積極推行“聘請(qǐng)客座教授扶持專(zhuān)業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊(duì)伍的管理。定期召開(kāi)“合同制”職工座談會(huì)，聽(tīng)取大家意見(jiàn)、建議，不斷提高獎(jiǎng)金等福利待遇。同時(shí)加大對(duì)青年醫(yī)師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)管理。近年來(lái)，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進(jìn)入到臨床一線(xiàn)。如何切實(shí)有效提高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨(dú)立工作的能力，不斷強(qiáng)化整體素質(zhì)的培育，是我們?cè)谛滦蝿?shì)下所面臨的“老問(wèn)題、新考驗(yàn)”。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實(shí)踐形式，強(qiáng)化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級(jí)管理者和各級(jí)醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務(wù)必以高度的責(zé)任感加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過(guò)建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機(jī)制，確保青年醫(yī)師隊(duì)伍的快速成長(zhǎng)。（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部等醫(yī)療管理職能部門(mén)，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門(mén)的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，對(duì)急診科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部位有專(zhuān)門(mén)監(jiān)管制度。醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門(mén)能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。進(jìn)一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。多年來(lái)，我院圓滿(mǎn)完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動(dòng)的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對(duì)、規(guī)范處置的整體能力，得到了