【正文】 第一篇：2016醫(yī)療安全(不良)事件分析報(bào)告成都青白江同濟(jì)醫(yī)院 2016年度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告分析及整改措施今年我院醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療安全（不良）事件12起，其中辦公室上報(bào)3件、護(hù)士站上報(bào)3件、藥房上報(bào)2件、理療科上報(bào)2件、內(nèi)科上報(bào)2件。通過核查漏報(bào)率為0%。2016年不良事件上報(bào)率100%。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問題:一、未能嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；違反護(hù)理操作規(guī)程，查對(duì)制度不嚴(yán)格，不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。二、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好。其中大部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)、服務(wù)態(tài)度差。醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到、未能急病人所急、想病人所想。三、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高、特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。針對(duì)上述問題，委員會(huì)討論決定采取以下整改措施：一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。二、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)。對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解。不能你自己心里有數(shù)，而病人不理解。一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。五、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施要到位。六、組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、各種制度和各班職責(zé)等相關(guān)知識(shí)。通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員加明確醫(yī)患雙方的責(zé)、權(quán)、利，從而加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)法律意識(shí)和安全意識(shí)。培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員知法、懂法、守法，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效地維護(hù)患者的生命健康和安全。第二篇：醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告2016醫(yī)療（安全）不良事件分析報(bào)告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及工作流程》以來，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)，2016各科室上報(bào)不良事件及藥品不良反應(yīng)312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、2016不良事件數(shù)據(jù)匯總 ：圖1：圖2：，見圖4圖4 2016年與2015年各類不良事件對(duì)比，見圖5圖5—2016年112月趨勢圖，見圖6二、2016年各類不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：圖7—醫(yī)療不良事件分類柏拉圖：：醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報(bào)7例，護(hù)士上報(bào)19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級(jí)事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級(jí)事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯(cuò)誤等。醫(yī)囑事件16例，其中錄錯(cuò)藥物數(shù)量5例、錄錯(cuò)藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯(cuò)患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例，包括用法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯(cuò)誤；輸液反應(yīng)1例。