【正文】 第一篇：解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法(發(fā)布時間：200895 15:11:46來源：焦作市解放區(qū)政府門戶網(wǎng)站 被閱覽數(shù)：1211)解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（豫政[99]38號）和《焦作市人民政府關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（焦政[2004]24號），結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度應(yīng)堅持以下原則：（一）基本醫(yī)療保險水平要與本市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、用人單位、職工個人的承受能力相適應(yīng)；（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負擔(dān)；（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金的使用要以收定支、收支平衡。第三條我區(qū)所用用人單位及其職工，包括機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和省、部屬駐焦作單位（以下簡稱參保單位）及其職工（包括退休人員）都必須遵守本辦法。第四條政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段強制實施基本醫(yī)療保險。第二章 管理機構(gòu)及職責(zé)第五條區(qū)人事勞動和社會保障局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門，具體負責(zé)全體基本醫(yī)療保險的行政管理工作。其主要職責(zé)是：（一）貫徹落實國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險政策、法規(guī)和本辦法，制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險行政管理措施。（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行資格審定，實施監(jiān)督、檢查和年度資格審驗。（三）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。（四）對基本醫(yī)療保險爭議進行協(xié)調(diào)處理。（五）對基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定落實情況進行監(jiān)督、檢查。第六條區(qū)人事勞動和社會保障局所屬的社會保險管理處具體負責(zé)基本醫(yī)療保險的日常工作。其主要職責(zé)是：（一）負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付及管理。（二）負責(zé)編制基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，按時收集、填報各類財務(wù)、統(tǒng)計報表。（三）負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店并與之簽訂醫(yī)療保險服務(wù)合同。（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。（五）做好相應(yīng)的配套管理辦法的實施工作。（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職能。第七條由區(qū)人事勞動和社會保障局牽頭，成立由衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門組成的基本醫(yī)療保險專家委員會，實行辦公會議制度，其主要職責(zé)是：對基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)問題提供咨詢服務(wù)；對基本醫(yī)療保險的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的相關(guān)爭議提出意見和建議。第八條各參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)或配備專、兼職工作人員，加強對基本醫(yī)療保險工作的管理和服務(wù)。第三章 基金籌集和管理第九條基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成?；踞t(yī)療保險基金由參保單位和在職職工個人共同繳納。第十條職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。參保單位繳費為在職職工上年度工資總額的6％；在職職工繳費率為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個人的繳費率。退休人員單位、個人均不繳納基本醫(yī)療保險費。第十一條參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報上年度在職職工工資總額。在職職工上年度工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY60％的，以我市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)計算繳納基本醫(yī)療保險費；在職職工上半年度工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY300％的，以我市上半年度職工平均工資的300％為基數(shù)計算繳納基本醫(yī)療保險費。第十二條領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由區(qū)社會保險管理處以我市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)計算，從征繳的失業(yè)保險金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費的6％和個人繳費的2％）。第十三條新建單位當(dāng)年單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費均以我市上年度職工平均工資為基數(shù)計算。第十四條參保單位因職工調(diào)動等情況發(fā)生人員增減變化時，須于當(dāng)月25日前到區(qū)社會保險管理處核定人員變動后的繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)和繳費金額。第十五條參保單位破產(chǎn)或撤銷時，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費為退休人員一次性交納10年的基本醫(yī)療保險費，參保單位破產(chǎn)后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫(yī)療保險費的，不能享受基本醫(yī)療保險待遇。實施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費用中列支，撤銷單位從資產(chǎn)變賣費用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)其基本醫(yī)療待遇。第十六條基本醫(yī)療保險基金由單位繳納部分按以下渠道列出：（一）區(qū)財政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費由區(qū)財政安排；（二）鄉(xiāng)、辦事處財政全供給單位的基本醫(yī)療保險費由區(qū)財政安排；（三）差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費從事業(yè)收入和經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；（四）企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險費分別從福利費或勞保費中列支。第十七條參保單位和職工個人的基本醫(yī)療保險費由參保單位統(tǒng)一于每月25日前向區(qū)社會保險管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由參保單位從職工工資中代扣代繳。第十八條基本醫(yī)療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。第十九條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按以下辦法執(zhí)行：（一）當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計算；（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；（三）存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。第二十條參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險費繳納情況，自覺接受工會和職工的監(jiān)督。第二十一條區(qū)人事勞動和社會保障局和區(qū)財政局應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期檢查區(qū)社會保險管理處的基金籌集、管理和支付情況。區(qū)審計局應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況進行審計。第二十二條區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動和社會保障局牽頭、有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的社會監(jiān)督，實行年度社會評議制定。第二十三條區(qū)社會保險管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動和社會保障局、財政局和醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會報告基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。第四章 個人醫(yī)療帳戶的建立和使用第二十四條區(qū)社會保險管理處應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險的每個職工每人建立一個基本醫(yī)療保險帳戶。其個人帳戶由職工個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險的一部分構(gòu)成，由區(qū)社會保險管理處統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險費的30％應(yīng)按月劃入個人基本醫(yī)療帳戶。其劃入比例為：（一）45周歲以下的在職職工以個人繳費基數(shù)的1％劃入（二）45周歲以上（含45周歲）％劃入；（三）％劃入。第二十五條職工年齡到達45周歲后，由各單位每月25日之前到區(qū)社會保險管理處辦理個人帳戶劃入比例變更手續(xù)。區(qū)社會保險管理處為其變更個人醫(yī)療帳戶劃入比例。第二十六條職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會保險管理處辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。第二十七條職工流動時，其基本醫(yī)療保險的個人醫(yī)療帳戶金額隨著勞動關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。第二十八條個人醫(yī)療帳戶金額主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療和定點零售藥店購藥，也可用于住院醫(yī)療的個人自付部分。個人醫(yī)療帳戶本金和儲蓄利息歸個人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用；無繼承人的歸入社會基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付第二十九條基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶部分后構(gòu)成，由區(qū)社會保險管理處統(tǒng)一管理。第三十條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費和部分門診慢性病醫(yī)療費，具體辦法另行制定。第三十一條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠て骄べY的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，除個人應(yīng)按規(guī)定比例負擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個繳費年度內(nèi)，年累計計算不得超過當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍。個人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)級別，按下列規(guī)定執(zhí)行：三級醫(yī)療機構(gòu) 二級醫(yī)療機構(gòu) 其他醫(yī)療機構(gòu)在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例 在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例 在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％一個繳費年度內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日），兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本年度起付標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。第三十二條職工住院治療確需使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的乙類藥品的，由個人先按規(guī)定自付20%比例，其余部分按住院費用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實施特殊檢查和特殊治療的費用支付辦法另行制定。第三十三條職工因病情需在我市轉(zhuǎn)區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)之外的醫(yī)療機構(gòu)住院治療或轉(zhuǎn)外地住院治療的，應(yīng)由二級甲等以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報區(qū)社會保險管理處批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費個人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10％。第三十四條職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或就近公立醫(yī)療機構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書、醫(yī)療費用清單等，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照我區(qū)職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費。第三十五條退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽區(qū)之外的，行動不便無法在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥和因工作需要駐我市（四城區(qū)）外工作一年以上的在職職工在居住地就醫(yī)、購藥時，由本人向區(qū)社會保險管理處寫出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在其居住地就醫(yī)、購藥，其醫(yī)療費結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條職工發(fā)生工傷（含職業(yè)?。⑴毠ど栳t(yī)療費用，不屬基本醫(yī)療保險范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險費結(jié)算辦法第三十七條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。職工可在各定點醫(yī)療機構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點零售藥店購藥。第三十八條區(qū)人事勞動和社會保障局會同有關(guān)部門，根據(jù)國家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險用藥范圍，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實施辦法，并組織監(jiān)督實施。第三十九條區(qū)人事勞動和社會保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行資格認定，核發(fā)資格證書；區(qū)社會保險管理處根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧?？婆c綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會公布，供參保人員選擇，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第四十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。對門診醫(yī)療和持處方購藥的職工，應(yīng)先驗證后處置。第四十一條在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行門診和購藥的，職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險手冊》和醫(yī)療保險結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費用可通過醫(yī)療保險結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應(yīng)先支付個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費用有效收據(jù)、醫(yī)療費用清單等，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)引進新技術(shù)、新項目用于基本醫(yī)療保險診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動和社會保障局申請，經(jīng)區(qū)人