護理安全不良事件培訓記錄(已修改)
2025-10-10 10:53 本頁面
【正文】 第一篇：護理安全不良事件培訓記錄護理安全不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓記錄 培訓時間： 地點： 培訓人： 參加人員： 培訓內(nèi)容：一、定義凡病人在住院期間發(fā)生跌倒，用藥錯誤，走失，誤吸或窒息，手術(shù)部位或識別錯誤，燙傷以及其他與病人相關(guān)的，非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。二、分類（一）懲罰性不良事件：靜脈與非靜脈給藥錯誤、抽血錯誤、各類治療及檢查錯誤等。因護理行為不執(zhí)行工作制度與流程，導致病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，造成病人損害或?qū)︶t(yī)院造成不良影響。病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等護理不良事件，雖然未造成病人損害或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響。但科室護士、護長不按時報告。（二）非懲罰性不良事件：病人發(fā)生脫管、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，但未造成病人損害或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響。三、根據(jù)事件結(jié)果，護理安全（不良）事件、事故管理小組參考以下分級標準討論進行評定。分級標準0級：事件已發(fā)生，但在執(zhí)行前被制止。1級：事件已發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害。2級：輕微傷害，生命體征無變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。3級：中級傷害，部分生命體征有變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。4級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。5級：永久性功能喪失。6級：死亡。評定（1）0級：非懲罰性不良事件（2）1級：按護理不良事件C級處理（3）2級：按護理不良事件B級處理（4）3級：按護理不良事件A級處理（5）46級：參考同類事件，按醫(yī)院相關(guān)制度處理。護理不良事件報告制度1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4）發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5）發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6）發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導。由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報告單》。8）對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關(guān)善后工作。9）發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。11）護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。護理不良事件主動報告激勵機制一、自愿報告制度依據(jù)保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵從業(yè)人員主動報告。二、報告者可以報告自己發(fā)生的問題,也可以報告所見他人發(fā)生的問題。如原報告系統(tǒng)采取了匿名的形式,對報告人應嚴格保密。三、自愿報告者應遵循真實、本人親身經(jīng)歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據(jù)其造成的后果和影響,承擔相關(guān)的行政和法律責任。四、報告中違反相關(guān)規(guī)定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。五、自愿報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的,對保障護理安全有貢獻的,經(jīng)護理部討論決定將給予適當獎勵。六、如不按規(guī)定報告、有意隱瞞、事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)者，須按情節(jié)輕重給予處分。七、發(fā)生嚴重的不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、
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