【正文】 第一篇：2016醫(yī)療管理督導檢查自查報告烏蘭浩特市人民醫(yī)院醫(yī)療管理重點工作督導自查報告2016年，我院在各級主管部門的正確領導下，圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作任務，全員參與到醫(yī)療管理工作中，經(jīng)廣大干部職工的共同努力，我院在醫(yī)療管理工作上取得了較大的進步，有效的保障了醫(yī)療安全，切實改善了醫(yī)療服務，提高了患者滿意度?，F(xiàn)圍繞醫(yī)療管理重點工作督查提綱開展全面自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、積極落實醫(yī)改相關工作任務，為百姓提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。（一）探索建立分級診療制度。持續(xù)做好雙向轉診工作。不斷加強與基層衛(wèi)生服務機構及上級醫(yī)院的醫(yī)療技術協(xié)作與業(yè)務交流，提高業(yè)務技術水平，提高患者滿意度，為患者提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務。制定雙向轉診實施方案，建立健全組織機構，加強雙向轉診管理工作。明確雙向轉診臨床標準和轉診程序及轉診原則，逐步建立服務規(guī)范。2016年上班年，共接收基層醫(yī)療衛(wèi)生機構10人次來我院進修學習。選派內(nèi)外科共14位資深專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構坐診，開展義診、健康咨詢，受益百姓約1350人次。積極實行雙向轉診制度，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向我院轉診患者共計970余人，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診患者115人。力爭實現(xiàn)“小病不出村，大病不出市”。（二）完善疾病應急救助制度。我院嚴格按照上級主管部門對疾病應急救助工作管理要求開展疾病應急救助工作，并成立以院長為組長的組織機構，下設醫(yī)務科為專項工作協(xié)調(diào)辦公室，制定相應工作制度及措施，積極解決身份不明或 無能力負擔醫(yī)療費用患者的急救保障問題，各科室嚴格依據(jù)國家衛(wèi)生計生委制定的《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》進行救治，保障各種若不及時救治可能導致身體殘疾、危急生命的患者救治工作。我院2015年共救治符合疾病應急救助基金救助的患者104人，產(chǎn)生各項醫(yī)療費用共計玖萬伍仟柒佰玖拾柒元肆角陸分（￥）。（三）積極推進遠程醫(yī)療服務。為推動遠程醫(yī)療服務持續(xù)健康發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配臵，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高我院的醫(yī)療服務水平，我院自2015年6月份起，先后與東軟熙康遠程會診中心、自治區(qū)遠程醫(yī)療中心建立合作關系，通過遠程信息化會診平臺，邀請知名醫(yī)院知名專家為我院診療患者提供技術支持、遠程醫(yī)療服務和遠程教育。到目前為止，我院開展遠程會診10余例，遠程培訓5次，足不出戶便可享受知名專家的專業(yè)服務，也可以讓臨床醫(yī)護人員在本院就可以學習到上級醫(yī)院先進的理念和先進知識。二、積極改善醫(yī)療服務，全面提升醫(yī)院綜合服務能力。（一）實施進一步改善醫(yī)療服務行動計劃制定改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案情況：按照上級要求，我院制定2015年改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案，成立了以院長為組長的“全面改善醫(yī)療服務專項行動”領導小組，多次召開會議迅速把專項工作有序推進并不斷深化，提出了“提高認識、統(tǒng)一領導、逐級負責、層層落實”的具體要求和目標。制定并向全院職工下發(fā)了《員工崗位服務規(guī)范手冊》，要求科室組織醫(yī)務人員學習并在工作中自覺遵守。制定改善醫(yī)療服務行動計劃年度工作計劃及落實方案和計劃情況：我院制定了2015—2017年度工作計劃，并 詳細說明了每一年度的具體實施步驟，要求逐級負責、層層落實，哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，進行問責，活動結束后如何鞏固活動結果，成為醫(yī)院的新常態(tài)。制定2016年進一步改善醫(yī)療服務十項工作任務實施方案及落實情況：我院今年年初制定實施方案，以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標準化建設成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規(guī)范服務行為，優(yōu)化服務流程，夯實發(fā)展基礎，提升醫(yī)院綜合服務能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。在全院各科室開展進一步改善醫(yī)療服務質(zhì)量活動，成立領導小組、詳細制定細則、實施步驟、活動要求，最后，活動結果如何運用。信息報送情況：按照上級要求，我院在做好宣傳、報道的同時，及時整理材料上報信息簡報，截止目前共上報9篇信息簡報。優(yōu)秀典型發(fā)掘、推廣及報送情況：在院報上專題報道服務好的醫(yī)務人員事跡，樹立典型，起到帶動作用。今年截止目前已經(jīng)登載了七位醫(yī)護的事跡，其中心血管內(nèi)科醫(yī)生張克飛的事跡被興安日報轉載；重癥醫(yī)學科郭蘊飛及護理部陳靜的事跡在全區(qū)為行業(yè)女性點贊活動中被評為二等獎。開展百日宣傳活動情況：為大力開展“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”宣傳活動，今年，我院相繼推出了一系列信息化便民惠民服務新舉措，不斷改善患者群眾的看病就醫(yī)體驗，為了讓更多的群眾、患者和醫(yī)療衛(wèi)生機構同行及時了解到我院開展的這些信息化便民服務，我們通過新聞媒體宣傳、醫(yī)院自媒體宣傳、板報宣傳等多種形式，進行廣泛的 宣傳報道。在媒體新聞宣傳方面，我院今年舉行的多次與“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”相關的大型活動，在醫(yī)院自媒體宣傳方面，我們及時撰寫、編輯上述大型活動的新聞稿，第一時間圖文編發(fā)在醫(yī)院的網(wǎng)站、微信、《院報》等平臺，讓關注我院自媒體平臺的職工和患者群眾都及時知曉。通過醫(yī)院微信發(fā)布信息，大大提升了我院的影響力。在院內(nèi)板報等宣傳方面，我們每月及時更新門診信息板報，介紹我院今年新開展的各項信息化便民服務項目，出版了“積極開展進一步改善醫(yī)療服務行動計劃活動”專題板報的宣傳資料。（二）全面提升旗縣級綜合醫(yī)院能力。加強制度建設，確保醫(yī)療安全。嚴格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》等相關制度，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程，落實各類人員崗位職責。完善目標管理體系。制定醫(yī)院目標管理考核辦法，進一步完善院科兩級目標責任制管理體系，搞活用人機制，醫(yī)院與各科室簽訂《目標管理責任書》通過目標責任書，加強對科室的管理，以達到激勵科室、促進醫(yī)院發(fā)展的目標；完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以病案質(zhì)量管理為中心強化質(zhì)量意識，加強工作責任心，完善二級質(zhì)控組織和質(zhì)量評價體系，量化指標，嚴格考核，實現(xiàn)PDCA有效循環(huán)，實施全員全程全面質(zhì)量管理。堅持以醫(yī)療質(zhì)量為核心，不斷強化質(zhì)量意識。建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心的管理體系，建立規(guī)范的醫(yī)療秩序，培養(yǎng)科學嚴謹?shù)尼t(yī)療作風，認真落實醫(yī)療規(guī)章制度，嚴格按照醫(yī)療診療常規(guī)和操作規(guī)范從事醫(yī)療活動，培養(yǎng)并強化職工的醫(yī)療安全意識，法律意識和責任意識，定期組織全體職工進行相關法律知識培訓，加強新入院人員的崗前培訓工作，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。通過強化醫(yī)療質(zhì)量，過去的五年，我院共開展215項新技術新項目。開展主題實踐活動，全面提升醫(yī)療服務質(zhì)量。為進一步提升醫(yī)院服務質(zhì)量，有效改善人民群眾就醫(yī)體驗，提高社會及百姓的滿意度，我院今年積極推進主題實踐活動，確定今年為醫(yī)療質(zhì)量提升年，特制定《烏蘭浩特市人民醫(yī)院“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動實施方案》，活動時間從2016年7月1日—2017年6月30日，力爭實現(xiàn)以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標準化建設成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規(guī)范服務行為，優(yōu)化服務流程，夯實發(fā)展基礎，提升醫(yī)院綜合服務能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。（三）加強臨床路徑管理。醫(yī)院高度重視臨床路徑及單病種工作，于2016年6月重新安裝臨床路徑及單病種信息軟件。我院根據(jù)實際情況對臨床路徑工作組織體系重新進行了修改，并成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組，并制定了相關職責。于2016年7月1日全院21個臨床科室共73個病種正式啟動臨床路徑管理。目前，臨床路徑系統(tǒng)已經(jīng)正式啟用，各科室能夠嚴格按 照臨床路徑工作要求開展工作。（四）加強護理管理工作。一是建立健全優(yōu)質(zhì)護理督導評價機制。我院黨政領導高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務工作，成立院長任優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組組長，建立由多部門組成的優(yōu)質(zhì)護理服務組織機構，制定了優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、年計劃和具體實施方案，定期召開各層面會議，聽取優(yōu)質(zhì)護理服務推進和落實情況，全院動員，統(tǒng)一思想，有效推進優(yōu)質(zhì)護理各項工作有序開展；完善護理管理組織體系建設和三級護理質(zhì)量控制體系，認真落實《護理垂直管理體系工作方案》，制定《護理質(zhì)量考核標準和實施細則》，每月醫(yī)院護理考核組、護理部依據(jù)《護理質(zhì)量考核標準和實施細則》和《護理獎懲細則》運用PDCA質(zhì)量管理工具，對全院護理工作進行檢查、反饋、整改、追蹤、評價，確保優(yōu)質(zhì)護理工作持續(xù)改進；我院病房護士269人，開展562張床位，床護比為1:；手術室護士與手術床之比3:1；:1。二是優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋范圍。從2010年優(yōu)質(zhì)護理服務活動在我院全面開展以來，我院本著“以病人為中心、以服務為宗旨”為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效、滿意的服務，全面為病人提供連續(xù)、全程、無縫隙的優(yōu)質(zhì)服務。從“送藥到手、看服入口、服后再走”的親視服藥工作到成立了PICC護理管理小組、壓瘡護理管理小組、重癥護理管理小組三個護理專項小組再到開展體現(xiàn)?？铺厣膬?yōu)質(zhì)護理服務，各科室護理人員集思廣益，積極開展特色優(yōu)質(zhì)護理服務。2016年我院優(yōu)質(zhì)護理服務從改善就醫(yī)環(huán)境，提高主動服務，優(yōu)化服務流程入手，創(chuàng)新開展了病人在住院期間檢查由外勤科全程 陪檢工作，不斷拓展優(yōu)質(zhì)服務內(nèi)涵，提升患者就醫(yī)感受。三是護士崗位管理情況。貫徹落實《衛(wèi)生部關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》，建立護士崗位管理，制定了《護理崗位配臵原則和標準》、《各級護理人員崗位說明書》，根據(jù)我院護理工作實際情況，合理、按需配臵護理管理崗位和臨床護理崗位。根據(jù)我院護士工實際工作能力，技術水平、工作年限、職稱和學歷的綜合能力評定層級四級即：N0級護士、N1級護士、N2級護士、N3級護士，每年結合考核結果本著“人盡其才、才盡其用”的用人機制，動態(tài)調(diào)整一次；實行護理人員績效考核方案，根據(jù)護士的層級、實際工作量、工作難度、病人的滿意度作為量化指標，不斷完善護理人員分級管理模式，探索績效管理方法，充分調(diào)動護理人員工作積極性。（五）重點?？平ㄔO情況。我院成立臨床重點?？平ㄔO領導小組，定期研究和解決科室在創(chuàng)建臨床重點專科過程中的問題，在基礎設施、人力資源、建設經(jīng)費、保障措施等方面給予傾斜，保證臨床重點?？平ㄔO任務如期完成。醫(yī)務科